Videoaula sobre Persistência do canal arterial: da anatomia à estratégia cirúrgica (PARTE 02)
A persistência do canal arterial (PCA) é uma condição potencialmente fatal que usualmente requer tratamento cirúrgico. A cirurgia que por muitos é considerada relativamente simples possui complicações graves, podendo se tornar um verdadeiro inferno se o cirurgião não tiver experiência na patologia.
Levando-se em conta que a incidência de PCA é razoável na população, avaliações de indicações cirúrgicas serão comuns no cotidiano do cirurgião cardiovascular. Dessa forma é muito importante o residente e o cirurgião estarem atentos as variáveis clínicas que irão influenciar na indicação e estratégia operatória de forma que a melhor conduta seja feita e a possibilidade de complicações sejam minimizadas.
A primeira parte da aula, publicada anteriormente no blog, abordou os aspectos clínicos e indicações cirúrgicas de correção de PCA.
Essa segunda parte da vídeo-aula tem como enfoque somente a estratégia cirúrgica e técnica operatória! Para quem tá começando a estudar e operar PCA, provavelmente irá ajudar um pouco.
Abaixo segue o RESUMÃO da parte 02 da vídeo-aula servindo como itinerário, além de possuir detalhes adicionais de maneira a complementar o conteúdo do vídeo.
Persistência do canal arterial: da anatomia à estratégia cirúrgica (Parte 02)
Estratégia cirúrgica:
Perguntas que devem ser feitas para uma boa estratégia:
Qual a idade do paciente ?
pacientes mais velhos possuem canal arterial mais rígido e calcificado com maior risco de ruptura inadvertida durante a cirurgia.
Dessa forma, em alguns casos a estratégia pode ser alterada: acesso mediano, uso de circulação extracorpórea, e fechamento do canal através da artéria pulmonar.
Pacientes mais novos, principalmente prematuros, é possível acessar o tórax com a técnica miopreservadora.
O arco é a direita ou a esquerda ?
A posição do arco muda também o posicionamento do canal arterial e consequentemente o acesso cirúrgico.
Se o arco for a direita, o acesso terá que ser por toracotomia direita.
Posicionamento
Decubito lateral direito se o arco for à esquerda
Fonte: MONTEIRO, AJO ET AL - Toracotomia minimamente invasiva (miopreservadora) para ligadura do canal arterial em prematuros
Acesso cirúrgico
Toracotomia lateral margeando o ângulo inferior da escápula.
Acesso por esternomia mediana pode ser feito em casos especiais.
Abertura do tórax através do terceiro ou quarto espaço intercostal.
Em crianças menores podemos utilizar a técnica que preserva a musculatura do dorso (miopreservadora) realizando o acesso através do trígono auscultatório
Limites do Trígono auscultatório
Superiormente e medial
Trapézio
Inferiormente
Latíssimo do dorso
Lateralmente
Borda medial da escápula
Fonte: MONTEIRO, AJO ET AL - Toracotomia minimamente invasiva (miopreservadora) para ligadura do canal arterial em prematuros
Afastamento do pulmão e abertura da pleura parietal
Fonte: Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC, Aiello VD, Moreira VM. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. 2a ed. São Paulo:Roca;2012. p. 361-90.
Anatomia cirúrgica
Fonte: Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.
Técnica para Fechamento do canal
O que os estudos mostram é que não existe diferença entre as técnicas
Uso do Clip
Dissecção e total visão do canal para clipagem é fundamental.
A não visualização dos limites do canal pode acarretar em clipagem incompleta e PCA residual.
Fonte: Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.
Quando fazer com CEC ?
Pacientes mais velhos com canal calcificado (por vezes visível ao RX) é alto risco de ruptura.
Pode acessar através da pulmonar, colocando uma sonda de Foley de maneira a ocluir temporariamente o canal e ter condições de suturá-lo.
Fonte: Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery. 4th ed. Philadelphia, 2013.
Mortalidade
Próxima de zero;
Em prematuro a mortalidade (10-20%) é mais relacionado as outras comorbidades e não a cirurgia em si;
Sobrevida é igual a população normal.
Complicações
Paralisia do n. recorrente
1-4 %
Paresia frênica 4%
Quilotórax - raro
falso aneurisma
Situação cirúrgica
Paciente com proposta de correção de CIA. Após abertura do átrio direito houve grande fluxo de sangue arterial proveniente do átrio esquerdo transbordando pra o direito através da CIA. Também havia grande fluxo proveniente do ventrículo direito.
Notava-se uma pulmonar grande com relação ao átrio direito. Geralmente no CIA o átrio direito que é grande.
Nesses casos pensar em PCA. O fluxo da CEC estava passando pelo canal arterial enchendo o átrio esquerdo através do fluxo anterógrado e o ventrículo direito através do fluxo retrógrado
Conduta
Dissecado e ligado o canal arterial e depois fechado a CIA
Referências:
Stout KK, et al. 2018 ACHD Guideline
European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi:10.1093/eurheartj/ehq249
Rev Bras Cir Cardiovasc 2007; 22(3): 285-290. MONTEIRO, AJO ET AL - Toracotomia minimamente invasiva (miopreservadora) para ligadura do canal arterial em prematuros.
Journal.pone.0023975.g001.jpg doi:10.1371/journal.pone.0023975.g001
Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.
Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications / Nicholas T. Kouchoukos … [et al.]. – 4th ed. Philadelphia, 2013.
