Incisões convencionais na cirurgia cardiovascular: quais são as 03 principais?
Nesta postagem, faremos uma breve revisão sobre 03 principais incisões que são utilizadas na cirurgia cardíaca.
Não iremos tratar da estrutura anatômica do tórax nesse tópico . Vamos falar aqui do tipo de incisão a ser escolhida para determinada região anatômica que será influenciada por alguns fatores:
A cirurgia é de urgência ou não?
A natureza da cirurgia: qual região será abordada?
História prévia de cirurgia?
Comorbidades
Preferência do paciente
Comorbidades como diabetes mellitus, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica e uso da artéria torácica interna bilateral, são fatores de risco para infecção esternal, de forma que essas comorbidades podem influenciar no tipo de incisão a ser feita. Técnicas minimamente invasivas pode ganhar espaço nesses doentes.
Paciente que já passaram por cirurgia cardíaca prévia podem apresentar alto risco cirúrgico pelo fato de que durante a abertura pode ocorrer lesão de algumas estruturas. O maior medo é, por exemplo, serrar o ventrículo direito (VD) que por vezes fica aderido na face posterior esterno. Devido a isso é fundamental um exame de imagem no pré-operatório (raio-x de tórax em perfil ou tomografia computadorizada) para avaliar a relação do VD com o esterno.
Após essas considerações, quais são as 03 incisões que habitualmente são usadas na cirurgia cardíaca?
1) Esternotomia mediana
É atualmente a incisão cirúrgica mais utilizada na cirurgia cardíaca, principalmente pelo fato de oferecer fácil acesso de todas as câmaras cardíacas e da origem e porções proximais dos grandes vasos. Está incisão também permite acesso para procedimentos no arco aórtico e aorta torácica descendente.
Figura 01: Esternotomia mediana
Fonte: Townsend, Evers, MD; Atlas of Cardiac Surgical Techniques; 2010; página 5
A consideração mais importante é realizar essa abertura na região medial do esterno, pois serrar esse osso na região paramedial aumenta, e muito, o risco de instabilidade esternal.
O paciente é posicionado em posição supina na mesa de cirurgia, traça-se uma linha entre a região da fúrcula e o processo xifóide (Figura 01). Utilizando o bisturi elétrico, é dissecado, por camadas o tecido subcutâneo e a fáscia paraesternal. A linha alba e dividida no terço inferior, cerca de 1 a 3 cm.
A linha média do esterno é marcada com o bisturi elétrico de forma a ficar uma marca totalmente centralizada, evitando lesionar as costelas com a serra.
Após realizado a marcação adequada, suspende-se o esterno gentilmente com a ajuda de afastadores. É comum o uso da pinça Backhaus para essa finalidade.
O sentido da esternotomia pode ser craniocaudal ou caudocranial. Hemostasia adequada deve ser feita com o bisturi elétrico ao redor do periósteo esternal evitando sangramento. Pode-se usar também cera de osso na medula se houver sangramento excessivo.
Esternotomia mediana com serra oscilante, também conhecida como serra de reoperação pois oferece maior segurança quando há aderência de estruturas do mediastino no esterno.
2) Toracotomia anterolateral
A toracotomia anterolateral pode ser direita ou esquerda:
Toracotomia anterolateral direita: pode ser usada para cirurgias na valva mitral, tricúspide, aórtica, defeitos do septo atrial/ventricular, veias pulmonares a direita e procedimentos para correção de fibrilação atrial.
Toracotomia anterolateral esquerda: pode ser usada para realizar cirurgia de revascularização do miocárdio de alguns vasos específicos, realizar janela pericárdio e procedimentos isolados nas veias pulmonares esquerdas.
O paciente é colocado em posição supina e o lado que será aberto é elevado de 30 a 45 graus com o braço colocado ao lado. A incisão é feita na região sub-mamária e o músculo peitoral maior é dividido utilizando o bisturi elétrico (Figura 02). O espaço intercostal que iremos ter acesso pode ser o quarto ou quinto, sendo que nessa região o músculo intercostal é seccionado.
Essa incisão pode ser utilizada em mulheres que queiram uma cicatriz mais estética visto que fica infra-mamária.
Figura 02: esternotomia anterolateral.
Fonte: Townsend, Evers, MD; Atlas of Cardiac Surgical Techniques; 2010; página 7
3) Toracotomia posterolateral
Toracotomia posterolateral esquerda: é a incisão de escolha para tratamento da aorta torácica descendente.
O paciente é posicionado em decúbito lateral, com um coxim posicionado na região axilar, o braço ipsilateral é elevado e coxins e faixas de proteção são posicionados evitando assim lesões por maceração.
Uma incisão curvilínea é realizada na região sub-mamária, estendendo-se póstero-lateralmente, 1-2cm, abaixo da ponta da escápula e estendendo-se cranialmente as vértebras. (Figura 03).
O tecido subcutâneo e o músculo trapézio são dissecados utilizando o bisturi elétrico. O músculo serrátil anterior é dissecado porém pode ser retraído. Após encontrarmos o músculo latíssimo do dorso, que também pode ser retraído, a incisão pode ser então continuada em direção aos músculos paraespinhais.
A cavidade torácica é acessada normalmente em torno do quarto ou quinto espaço intercostal.
Figura 03
Fonte: Townsend, Evers, MD; Atlas of Cardiac Surgical Techniques; 2010; page 9
Referência Bibliográfica
Zeitani J, Penta de Peppo A, Moscarelli M, et al: Influence of sternal size and inadvertent paramedian sternotomy on stability of the closure site: A clinical and mechanical study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:38-42.
Robicsek F, Daugherty HK, Cook JW: The prevention and treatment of sternum separation following open-heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;73:267-268.
Bottio T, Rizzoli G, Vida V, et al: Double crisscross sternal wiring and chest wound infections: A prospective randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1352-1356.
Townsend, Evers, MD; Atlas of Cardiac Surgical Techniques; 2010; page 3-10
