Quando indicar cirurgia na Persistência do canal arterial (PCA)?

Imagem do livro Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.

Na primeira parte da vídeo-aula sobre Persistência do canal arterial (PCA) , dissecamos todos os aspectos mais importantes relacionados à clínica cirúrgica, terminando a aula com a análise das indicações.

Abaixo, iremos detalhar e esmiuçar apenas as indicações e as variáveis mais importantes que devem ser consideradas antes de indicar cirurgia para correção da PCA.

De forma prática, as perguntas que devem ser feitas para considerar intervenção nas crianças com PCA são:

1. O paciente tem sintomas?

• Se o paciente possuir sintomas relacionados à PCA, de maneira geral, deve-se indicar cirurgia. As manifestações clínicas mais comuns nesses doentes são:

  • Dispneia e sintomas de insuficiência cardíaca.

  • Infecção respiratória de repetição.

  • Ganho ponderal inadequado.

• A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) nesses doentes se dará por hiperfluxo pulmonar gerado pelo canal arterial e, em um segundo momento, por disfunção ventricular esquerda devido à sobrecarga crônica de volume.

Lembrar que todo o sangue que passa da aorta através do canal e atinge a árvore pulmonar irá desaguar no átrio esquerdo e, posteriormente, no ventrículo esquerdo.

2. Há defeitos associados?

• Pacientes com defeitos associados que são dependentes do canal arterial para manter a vida (ex.: interrupção do arco aórtico), obviamente, não devem ter indicação cirúrgica para oclusão isolada do canal.

  
  

3. O canal é grande ou pequeno?

• Canais pequenos, sem sopro audível, em pacientes assintomáticos, usualmente não precisam de cirurgia.

4. Tem sinais de repercussão hemodinâmica?

• Na presença de hipertensão arterial pulmonar, sobrecarga de câmaras esquerdas, alteração na função ventricular direita ou qualquer outro sinal de repercussão hemodinâmica gerada pelo canal arterial, a cirurgia pode ser recomenda.

• O Qp/Qs (relação do fluxo pulmonar versus o fluxo sistêmico), pode ser uma importante medida ecocardiográfica para estimar o grau de repercussão hemodinâmica. Quanto maior for o valor, maior é fluxo pulmonar e probilidade de repercussão hemodinâmica pelo Canal arterial patente.

5. Qual o nível de hipertensão arterial pulmonar (HAP)?

• Uma grande preocupação nesses pacientes com PCA é a hipertensão arterial pulmonar gerada pelo hiperfluxo crônico.

• Pacientes que possuem HAP importante, principalmente aqueles que apresentam desvio de sangue pelo canal preferencialmente da direita para a esquerda ou síndrome de Eisenmenger estabelecida (ou seja, a pressão pulmonar é tão elevada que pode superar a sistêmica e o sangue passar da artéria pulmonar para a aorta) possuem prognóstico péssimo quando o canal é fechado, com mortalidade significativa.

• É só imaginar que o canal arterial acaba virando um escape para a HAP, e o seu fechamento só agrava a sobrecarga ventricular direita.

• Dessa forma, em pacientes que possuem pressão arterial pulmonar (PAP) ou resistência vascular pulmonar maior que 2/3 da sistêmica ou > 10 Wood (unidade de medida usada para calcular resistência vascular) e/ou síndrome de Eisenmenger, a cirurgia deve ser contraindicada.

• Em pacientes que ainda possuem shunt esquerda-direita ou apresentam teste de reatividade pulmonar positivo (ou seja, os vasos pulmonares reagem vasodilatando-se mediante estímulo, promovendo queda da resistência vascular pulmonar - idealmente abaixo de 5 wood) pode-se ainda considerar cirurgia após análise dos riscos e benefícios.

• Observem que, respondendo às perguntas acima, já é possível ter uma noção daqueles pacientes que irão precisar ou não de cirurgia.

  
  

Abaixo seguem as tabelas das diretrizes europeia e americana, que reune as informações descritas acima, e detalha as recomendações e nível de evidência:

Recomendações da Diretriz Americanda 2025 (Referência 2) (ref

Fluxograma da Diretriz Americana. Notem que, umas das principais variáveis que devemos considerar para indicar o fechamento seguro do canal arterial, especialmente na população adulta (o guideline é focado para essa população), é a resistência vascular pulmonar.

Recomendações da Diretriz Europeia 2020 (referência 03)

Fluxograma da Diretriz Europeia 2020. Compare

Após indicar a cirurgia, com qual idade devemos operar o paciente ? Abaixo segue as recomendações do Kirklin sobre o momento ideal para colocar o paciente em sala:

• < 1 mês

  • se ICC descompensada

  • Prematuros refratários ao manejo clínico (Indometacina)

• 1 - 6 meses

  • apenas nos sintomáticos

  • Ou seja, na ausência de sintomas a cirurgia deve ser postergada para após o sexto mês. Porém a cirurgia é indicada a qualquer momento em que houver sintomas de ICC.

• > 6 meses

  • Operação eletiva indicada se houver critérios clínicos

• Observações do Kirklin

  • Ideal operar abaixo de 1 anos

  • Quanto menor a idade, mais fácil de operar.

  • Pacientes mais velhos, principalmente adultos podem ter o canal rígido ou calcificado, gerando mais risco de ruptura durante o ato operatório

  • Relação do tamanho do átrio esquerdo com a aorta (AE/Ao) > 1,5 é sinal de repercussão hemodinâmica que pode fortalecer a indicação precoce.

    • A dilatação do AE ocorre por aumento do retorno venoso

    • Quando há aumento dessa relação, denota sobrecarga de AE e hiperfluxo pulmonar

Qual método indicar: Cirurgia ou Fechamento percutâneo?

• 

  Quer saber quando indicar cirurgia versus oclusão percutânea do canal arterial e aprender como o cirurgião cardiovascular realiza o fechamento transcateter? Clique aqui ou na imagem para acessar nossa postagem sobre o tema.

Referências:

1. Journal.pone.0023975.g001.jpg doi:10.1371/journal.pone.0023975.g001

2. Gurvitz M, Krieger EV, Fuller S, Davis LL, Kittleson MM, Aboulhosn JA, Bradley EA, Buber J, Daniels CJ, Dimopoulos K, Egbe A, Geoffrion TR, John A, Khairy P, Kim YY, Kreutzer J, Lewis MJ, Menachem JN, Moore JP, Osteen KA, Parikh PB, Saidi A, Salciccioli KB, Schunder RL, Valente AM, Wald RM. 2025 ACC/AHA/HRS/ISACHD/SCAI Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026 Feb 24;87(7):822-976. doi: 10.1016/j.jacc.2025.09.006. Epub 2025 Dec 18. PMID: 41411480.

3. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV, Budts W, Chessa M, Diller GP, Lung B, Kluin J, Lang IM, Meijboom F, Moons P, Mulder BJM, Oechslin E, Roos-Hesselink JW, Schwerzmann M, Sondergaard L, Zeppenfeld K; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J. 2021 Feb 11;42(6):563-645. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa554. PMID: 32860028.

4. Silva LPRG, Bembom MC, Silva MFAG, Silva PAG. Persistência do canal arterial. ln: Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC, Aiello VD, Moreira VM. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. 2a ed. São Paulo:Roca;2012. p. 661-72.

5. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery. 4th edition

6. Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.

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