Você sabe diferenciar uma dissecção de aorta tipo A de um IAM?!
Das dissecções de aorta, o tipo A é o mais comum. É uma doença altamente letal, com mortalidade aumentando 1% a cada hora nas primeiras 48 horas - ou seja, quase metade dos pacientes irão falecer em até dois dias se não tratados (1).
O tratamento definitivo é cirúrgico! Com a troca da aorta ascendente e sua reconstrução, bem como intervindo em outros segmentos da raiz / aorta se necessário.
Aspecto intra operatório de uma dissecção de aorta tipo A. PROCAPE - Recife / PE
Porém, antes do tratamento cirúrgico, durante o atendimento de emergência, a estabilização clínica é necessária com controle da pressão, da dor e, principalmente, da frequência cardíaca. E é nessa etapa onde deslizes podem ocorrer (2, 3).
O paciente portador de dissecção tipo A da aorta pode chegar na emergência muitas vezes sudoreico, referindo dor torácica forte, hipertenso, e frequentemente com alterações de ECG. Um quadro que pode ser MUITO parecido com um infarto agudo do miocárdio (IAM) (2, 3, 4) !
De fato, a dissecção pode progredir para as coronárias – mais comum a direita – e causar IAM real, com supra de segmento ST em parede inferior. Evento catastrófico, porém felizmente essa associação é rara, acontecendo em apenas 3% dos casos (1, 2).
Sequencia de exames no mesmo paciente, da esquerda para direita: Alargamento de mediastino ao Rx; Cateterismo mostrando dissecção progredindo para coronária direita com obstrução do lumen; Tomografia evidenciando derrame pleural e dissecção da aorta descendente. Aortic dissection with concomitant acute myocardial infarction: From diagnosis to management.
Comparado com disseções de aorta, o IAM é muito mais comum, com incidência nos Estados Unidos em torno de 4.400 casos por 1 milhão de habitantes por ano, enquanto dissecções de aorta em geral acometem 5 a 30 pacientes por 1 milhão de habitantes por ano (1); uma incidência de 146-880 vezes maior de infartos!.
Por ser muito mais frequente, em toda emergência, o paciente com dor torácica é tratado inicialmente como potencial portador de IAM. Porém afastar dissecção de aorta tipo A é mandatório por conta do tratamento padrão de dupla anti agregação / anti coagulação do IAM.
Como é de se imaginar, essa terapia aumenta muito os desfechos negativos da dissecção tipo A chegando a dobrar a mortalidade! Pior, quando o fibrinolítico é utilizado, a mortalidade geral chega a ser de 69-100% (5) !
How to prevent inadvertent emergency anticoagulation in acute type A aortic dissection: when in doubt, don't.
Para poder diferenciar as duas patologias, história clinica e exame físico detalhados são fundamentais. Pensar em disseção de aorta em todo paciente com dor torácica (presente em 78,9% dos casos) mais (1):
Aumento de mediastino no Rx - 62,6%
Hipertensão - 35,7% Diferença de pulsos - 18,7%
Derrame pleural - 17,3%
Dor que migra - 14,9% Sintomas neurológicos - 6,1%
Note que o ECG e Rx de tórax podem ser sem achados em até 30% e 11% dos casos, respectivamente (1).
Ecocardiograma transtorácico pode ser de extremo valor, uma vez que dissecções proximais da aorta ascendente são bem visualizadas. Já o ECO transesofágico possui a vantagem da proximidade do esófago com a aorta, tornando fácil a visualização de dissecções na ascendente quanto na descendente, atingindo sensibilidade e especificidade de 98% e 95% respectivamente. Possuem a vantagem de realizar o diagnóstico diferencial de forma rápida (ambas podendo ser utilizadas na beira do leito), avaliar função cardíaca e visualizar acometimento de valva aórtica! Apesar disso, limitações como falta de aparelho ou profissional treinado podem limitar o uso (6, 7).
ECO transtorácico mostrando dissecção de aorta tipo A.
Mesmo assim, infelizmente quando diante de quadros mais dramáticos, administração de clopodigrel ou heparina irão ocorrer. Porém se sempre mantivermos a lembrança dos quadros que são prováveis de dissecção, podemos livrar vários pacientes de maiores complicações.
Referências:
1- Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, Evangelista A, Fattori R, Suzuki T, Oh JK, Moore AG, Malouf JF, Pape LA, Gaca C, Sechtem U, Lenferink S, Deutsch HJ, Diedrichs H, Marcos y Robles J, Llovet A, Gilon D, Das SK, Armstrong WF, Deeb GM, Eagle KA. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897–903. DOI: 10.1001/jama.283.7.897.
2- Lentini S, Perrotta S. Aortic dissection with concomitant acute myocardial infarction: From diagnosis to management. J Emerg Trauma Shock. 2011 Apr;4(2):273-8. DOI: 10.4103/0974-2700.82221.
3- Wu BT, Li CY, Chen YT. Type A Aortic Dissection Presenting with Inferior ST-Elevation Myocardial Infarction. Acta Cardiol Sin. 2014;30(3):248–252.
4- Zschaler S, Schmidt G, Kukucka M, Syrmas G, Zaschke L, Kurz SD. How to prevent inadvertent emergency anticoagulation in acute type A aortic dissection: when in doubt, don't. Cardiovasc Diagn Ther. 2018 Dec;8(6):805-810. DOI: 10.21037/cdt.2018.10.13.
5- Cannesson M, Burckard E, Lefèvre M, Bastien O, Lehot JJ. Predictors of in-hospital mortality in the surgical management of acute type A aortic dissections: Impact of anticoagulant therapies. Ann Fr Anesth Reanim. 2004;23:568–74. DOI: 10.1016/j.annfar.2004.03.009.
6- Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, Inoue T, Ohe Y. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2006; 166: 1350–56. DOI: 10.1001/archinte.166.13.1350.
7- Nienaber CA. The role of imaging in acute aortic syndromes. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 14, Issue 1, January 2013, Pages 15–23, DOI: 10.1093/ehjci/jes215.
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