Resumo do STICHES Trial - CRM em FE<35%.
O estudo Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy (STICHES) foi publicado na revista New England Jornaul of Medicine em Abril de 2016.
O objetivo do estudo era avaliar a função da cirurgia cardíaca no tratamento de pacientes com DAC e disfunção ventricular esquerda.
Foram comparados 2 grupo. Um dos grupos seria realizado tratamento com terapia medicamentosa (n=602) e o outro terapia medicamentosa + cirurgia de revascularização do miocárdio (n=610).
Método
-Período de recrutamento: 2002-2007.
-Desenho do estudo:
Randomizado.
Multicêntrico.
Controlado.
Todas as análises foram conduzidas de acordo com o princípio do intention-to-treat.
Seguimento: mediana de 9,8 anos
Pacientes recrutados : 1212
Critérios de inclusão:
-Idade >18 anos
-DAC passível de revascularização cirúrgica.
-FEVE <35%
Critérios de exclusão:
-Pacientes com lesão crítica de TCE ou síndrome coronariana aguda.
-Choque cardiogênico nas últimas 72h.
-História de CRM ou PCI prévia.
-Alto risco cirúrgico.
-Transplante cardíaco, renal, hepático ou pulmonar prévio
-Expectativa de vida <3 anos.
-Má aderência medicamentosa.
As características basais entre os 2 grupos foram bem homogenias.
Desfecho
Desfecho primário: morte por qualquer causa.
Desfecho secundário: morte cardiovascular e morte por qualquer causa mais hospitalização por causas cardiovasculares.
Tabela retirada do app. cardiotrials
Perspectivas: O estudo STICHES é um prolongamento do primeiro estudo publicado em 2011. Como o primeiro estudo, que teve um período mais curto de seguimento (4,7 anos em média), não mostrou diferenças entre as estratégias de tratamento (CRM + TMO Vs. TMO isolada) quanto ao desfecho primário (morte por qualquer causa), os autores prolongaram o seguimento dos pacientes do estudo para, com isso, aumentar o poder estatístico do estudo. Algumas limitações podem ser observadas nesse estudo que podem não ter mostrado uma superioridade tão grande a favor da cirurgia como por exemplo: a grande maioria dos pacientes apresentavam CCS 0 ou CCS 1, ou seja, não apresentavam angina ou apresentavam angina em esforço elevado, um parâmetro fraco de avaliação de isquemia, mas que pode suscitar dúvida se esses pacientes tinham ou não isquemia. Nesse estudo não há uma descrição de dados objetivos de isquemia como uma cintilografia ou eco de estresse ou mesmo um teste ergométrico. A dúvida é: qual foi o perfil de pacientes revascularizado, os com miocárdio isquêmico ou simplesmente com miocárdio fibrótico? isso pode justificar em parte os resultados encontrados. Outro ponto sensível passível de críticas no estudo STICH foi a inclusão de pacientes independente do grau de viabilidade miocárdica. Embora não tenha estudos comprovando o benefício clínico da revascularização guiada por viabilidade, o racional tem bons fundamentos teóricos. Deve-se ressaltar também no estudo STICH a alta taxa de cross-over, Embora os autores afirmem que uma taxa de cross-over até 20% da terapia medicamentosa para o tratamento cirúrgico não reduza o pode, a taxa de cross-over do estudo (17%) é considerada alta e pode ter subestimado os resultados, como sugerido na análise por protocolo.
Conclusão
Na coorte de pacientes com cardiomipatia isquêmica, as taxas de morte por qualquer causa, morte cardiovascular e morte por qualquer causa ou hospitalização por causas cardiovasculares foram significativamente menores ao longo dos 10 anos de seguimento entre pacientes submetidos à CRM do que em relação àqueles que receberam apenas terapia medicamentosa otimizada.
Sendo assim o Guideline da ESC/EACTS 2018 responde indica:
