Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva (MHO)

Bruno Holz
há 3 dias
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1. Fisiopatologia 🧬

A Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva é caracterizada por:

- Hipertrofia assimétrica do septo interventricular;

- Obstrução dinâmica do trato de saída do ventrículo esquerdo (TSVE);

- Movimento anterior sistólico da valva mitral (SAM);

- Disfunção diastólica e isquemia miocárdica.

Fatores que agravam a obstrução: hipovolemia, vasodilatação, uso de inotópicos, manobras de Valsalva, taquicardia.

2. Sinais e Sintomas 🩺

- Dispneia aos esforços (60-70%);

- Angina (25-30% mesmo sem DAC);

- Síncope ou pré-síncope;

- Palpitações;

- Morte súbita (sobretudo em jovens atletas).

Achados ao exame físico: sopro sistólico em borda esternal esquerda baixa, que aumenta com Valsalva e ortostatismo.

3. Indicação de Intervenção 🧾

A intervenção é indicada nos pacientes sintomáticos (NYHA III-IV) com gradiente TSVE >50 mmHg, refratários ao tratamento farmacológico otimizado (betabloqueadores, verapamil ou disopiramida).

Indicações adicionais:

- Morte súbita abortada ou taquicardia ventricular sustentada;

- Episódios de síncope recorrente;

- História familiar de morte súbita precoce;

- Realce tardio importante à RMC;

- Espessura septal >30 mm.

4. Tipos de Intervenção 🛠️

Tabela: Comparativo das Intervenções na MHO

1. Miectomia Septal (Cirurgia de Morrow)

Classe de Recomendação: I, Nível de Evidência: B (ESC 2023; AHA/ACC 2020)

- Considerada o padrão-ouro para pacientes com MHO obstrutiva refratária.

- Consiste na ressecção do septo interventricular hipertrófico

- O objetivo é eliminar a obstrução do TSVE e o movimento sistólico anterior da valva mitral (SAM), reduzindo o gradiente intraventricular.

- A miotomia é feita entre as cordas tendíneas anteriores da mitral, tipicamente retirando 1,5-2 cm de músculo septal com 0,5-1 cm de profundidade.

- A mortalidade é <1% em centros com alta experiência.

- Resultados duradouros com melhora funcional significativa (classe funcional NYHA I-II em >90% dos casos).

- Pode ser combinada com plastia mitral se houver regurgitação associada significativa.

Acessos Cirúrgicos Possíveis:

Acesso transaórtico (via esternotomia mediana): abordagem padrão, com exposição direta do septo interventricular através da valva aórtica.
Acesso transatrial/transmitral: usado em casos de anatomia desfavorável ou necessidade de correção concomitante de lesões mitrais.
Acesso transapical: descrito em abordagens minimamente invasivas, com uso de técnicas assistidas por imagem para guiar a ressecção.

✅ A escolha do acesso depende da experiência do centro, da anatomia septal e da presença de lesões valvares associadas.Classe de Recomendação: I, Nível de Evidência: B (ESC 2023; AHA/ACC 2020)

2. Ablação Septal por Álcool

- Alternativa em pacientes de alto risco cirúrgico.

- Risco maior de BAVT e necessidade de marcapasso.

3. Novas terapias farmacológicas (ex: Mavacamten)

- Inibidor seletivo da ATPase da miosina. Reduz gradiente e sintomas.

📌 Observação sobre Marcapasso em MHO: O marcapasso não é considerado uma terapia de primeira linha para MHO obstrutiva. No entanto, pode ser considerado em situações muito selecionadas:

Pacientes idosos com MHO e sintomas persistentes, não candidatos à miectomia ou à ablação septal;
Quando há bloqueios AV ou bradicardia significativa associados;
Como terapia adicional para reduzir o gradiente em pacientes refratários e de alto risco cirúrgico (Classe IIb, Nível de Evidência C).

💡 Estudos mostram que o pacing do ventrículo direito pode reduzir modestamente o gradiente de obstrução, mas os benefícios clínicos são limitados comparados à miectomia. Portanto, é uma opção secundária muito restrita.