DERRAME PERICÁRDICO E TAMPONAMENTO CARDÍACO!
Principais etiologia:
Pericardite infecciosa: viral, tuberculose.
Idiopática.
Gravidez.
Pós-procedimentos invasivos: passagem de marca-passo, estudo eletrofisiológico, biopsia endomiocárdico, intervenções valvares e coronárias percutâneas.
Trauma.
Desordens metabólicas: Insuficiência renal, hipotiroidismo/mixedema, doença de Addison, cetoacidose diabética, pericardite por colesterol.
Pericardite associado a doenças de órgãos adjacentes: IAM (pericardite epistenocárdica), miocardite, dissecção de aorta, infarto pulmonar, insuficiência cardíaca (hidropericárdio), pneumonia.
Doenças autoimunes: LES, AR, Esclerodermia.
Doença pericardite neoplásica.
Tenho que investigar a fundo todo paciente com derrame pericárdico para definir a etiologias?
Não. Em pacientes com derrame pericárdico pequeno, sem repercussão hemodinâmica, sinais inflamatórios ou suspeita de doenças sistêmicas potencialmente tratáveis, a investigação etimológica usualmente não é necessária.
Indicações para puncionar derrame pericárdico significativo:
Sinais/sintomas de tamponamento cardíaco.
Tuberculose.
Neoplasia.
Pericardite bacteriana.
Pacientes HIV+.
Na suspeita de etiologia com tratamento específico.
Análise do Líquido
A avaliação é semelhante ao do derrame pleural sugerindo exsudato:
Proteínas no líquido >3g/dL ou proteínas no líquido >0,5. LDH líquido .200mg/dL ou LDH no líquido >0,6.
Níveis de ADA >40U/L no líquido pericárdico sugere TB.
Cultura para fungos, bactérias e micobactérias, além de PCR.
Deve-se também analisar a celularidade, glicose, marcadores tumorais (CEA, AFP, CA19-9, CA-125).
Fisiopatologia
Acúmulo de líquido -> Aumento da pressão intrapericárdica -> Restrição ao enchimento das câmaras cardíacas -> Diminuição da complacência das câmaras cardíacas -> Redução do enchimento diastólico -> Queda do débito cardíaco e queda da PA.
Quadro clínico depende
Da etiologia.
Da velocidade de acúmulo de líquido no espaços pericárdico.
Volemia do paciente (pouca volemia, pouca quantidade de volume intrapericardio pode causar tamponamento).
Ex. Pacientes em hemodiálise, uso de diuréticos, perdas sanguíneas.
Exame Físico:
Taquipinéia com pulmões limpos.
Taquicardia.
Hipotensão arterial.
Abafamento de bulhas.
Turgência jugular.
Pulso paradoxal ( queda da pressão sistólica>=10mmHg durante inspiração ).
Exames complementares
ECG: taquipinéia sinusal, complexos QRS de baixa voltagem, com amplitude máxima de 5mm em derivações de plano frontal e 10mm no plano horizontal. Alternância elétrica definida como alteração da amplitude do QRS a cada batimento em decorrência da mobilidade do coração no fluRaido pericárdico.
Raio-x: necessário 200ml de derrame para observar no raio-x.
Ecocardiograma: aumento das pressões intrapericardicas, colabamento de atrio/ventriculo direito ,dilatação da veia cava inferior com ausência de colapsabilidade >50% e variação do fluxo mitral e tricúspide >40-50%.
Tomografia e RMM
Cateterismo
Tratamento do tamponamento
Repouso no leito, monitor cardíaco, oxigênio e acesso venoso.
Infusão de SF0,9% EV. Objetivo de aumento da pre-carga, pode elevar as pressões de enchimento e evitar o colapso precoce das câmaras cardíacas.
Evitar VNI e diuréticos (reduz a pre carga).
Os pacientes betabloqueados podem apresentar deterioração mais precoce, pela perda da taquicardia compensatória que mantem o DC adequado nas fases iniciais.
O uso de drogas vasoativoas/ionitrópicos tem pouco benefício.
Pericardiocentese percutânea
Deve ser realizado com o suo de agulha e fio-guia. Através do acesso subxifoide. A agulha deve ser direcionada para o ombro esquerdo, mantendo ângulo de 30 graus com a pele.
Em derrames volumosos, recomenda-se a drenagem lentamente para evitar a síndrome da descompressão aguda do ventrículos direito.
Complicações: perfuração miocárdica e das artérias coronárias, embolia de ar, pneumotórax e perfuração de vísceras abdominais e cavidade peritoneal (1,3-1,6%)
https://www.google.com.br/search?q=pericardiocentese&tbm=isch&source=lnms&sa=X&ved=0ahUKEwiMlYKny_TeAhWDgZAKHSU4BPIQ_AUICygC&biw=1440&bih=638&dpr=2#imgrc=K5wgI1xyEfVHOM:
Contra-indicações:
Pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Ruptura de parede livre ventricular.
Dissecção de Aorta.
Derrame loculado (parede posterior).
REFERÊNCIAS
CARDIOLOGIA CardioPapers; Primeira edição; pág.591-597.
Pericardite por Colesterol. Uma Causa Específica, Porém Rara de Doença Pericárdica; Fábio Fernandes; Relato de caso ; Arq Bras Cardiol, volume 76 (nº 5), 391-2, 2001.
https://cardiopapers.com.br/quais-os-sinais-ecocardiograficos-de-tamponamento-cardiaco/
