Há limite para realizar valve-in-valve TAVI?


O implante de valva aórtica transcateter (TAVI) já é realidade em grande parte do globo, tendo seu uso aumentado drasticamente nos últimos anos e suas indicações sendo cada vez mais expandidas.

Ponto chave a ser considerado em candidatos à TAVI é passado cirúrgico prévio, onde o implante transcateter pode evitar o risco de uma nova esternotomia. Como já mostrado em nosso Instagram, aderências entre o coração e o esterno tornam cirurgias de reoperação bastante arriscadas. Apesar de todos os cuidados, acidentes podem acontecer; sendo isso especialmente verdadeiro para cirurgias de terceira ou quarta vez.

Reoperação em cirurgia cardíaca. Notem o aspecto inflamado do coração. PROCAPE - Recife / PE

Sendo assim, o conceito de poder implantar uma nova valva aórtica sem precisar reabrir o esterno do paciente se torna especialmente atrativo. Porém, deve-se sempre levar em consideração que, percutaneamente, não se consegue retirar a valva antiga.

O que se faz é implantar uma nova valva dentro da antiga, procedimento chamado de valve-in-valve (ViV)! Com o tempo, o orifício valvar efetivo, dada a repetidos implantes, vai diminuindo, gerando risco de mismatch e todas suas complicações, como já discutido anteriormente na postagem "Mismatch após troca de valva aórtica"!

TAVI valve-in-valve

Estudos hemodinâmicos mostram que valvas pequenas implantadas dentro de outras valvas apresentam orifício efetivo bastante reduzido, provavelmente devido a limitação da expansão valvar durante o implante. Ainda, Dados do ViV registry mostram que colocar uma TAVI em valvas menores que 21mm podem acarretar no dobro da mortalidade em 1 ano, com grande chances de mismatch.

Is there a therapeutic limit to sequential aortic valve-in-valve? Hydrodynamic analysis of sequential valve-in-valve using the novel Inovare prosthesis in surgical aortic bioprosthesis.

Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves.

Algumas manobras permitem o implante de valvas maiores dentro de outras valvas, como a fratura do anel valvar prévio, implantes mais elevados ou, em cirurgia, a ampliação do anel aórtico no primeiro implante (permitindo colocar uma valva inicial grande, que caberá múltiplas TAVI futuras se assim for necessário).

Anel valvar sendo fraturado a 19atm em laboratório de hemodinâmica.

Portanto, o tamanho da primeira valva implantada é um dos principais limitantes para o uso de ViV. Então, no pré operatório é interessante calcular qual o orifício valvar efetivo minimo (clique aqui e saiba como) que o paciente precisa, e assim escolher a melhor estratégia do procedimento e o tamanho de prótese adequada.

Referências:

1. Cardoso C, Gaia DF, Santos MS, et al. Is there a therapeutic limit to sequential aortic valve-in-valve? Hydrodynamic analysis of sequential valve-in-valve using the novel Inovare prosthesis in surgical aortic bioprosthesis. J. Am. Coll. Cardiol. vol. 66, n. 15, 2 0 1 5.

2. Nielsen-Kudsk JE, Christiansen EH, Terkelsen CJ, et al. Fracturing the Ring of Small Mitroflow Bioprostheses by High-Pressure Balloon Predilatation in Transcatheter Aortic Valve-in-Valve Implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2015. August; 8 8: e002667. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002667

3. Reul RM, Ramchandani MK, Reardon MJ. Transcatheter Aortic Valve-in-Valve Procedure in Patients with Bioprosthetic Structural Valve Deterioration. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2017 Jul-Sep; 13(3): 132–141. DOI: 10.14797/mdcj-13-3-132.

4. Sá MPBO, Cavalcanti LRP, Sarargiotto FAS, et al. Impact of Prosthesis-Patient Mismatch on 1-Year Outcomes after Transcatheter Aortic Valve Implantation: Meta-analysis of 71,106 Patients. Braz J Cardiovasc Surg.2019 Jun 1;34(3):318-326. DOI: 10.21470/1678-9741-2019-0073.

5. Dvir D, Webb JG, Bleiziffer S, et al. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA. 2014;312(2):162‐170. doi:10.1001/jama.2014.7246

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