O que você precisa saber sobre abordagem da dor torácica no adulto
Etiologia da dor torácica
- A ocorrência de dor torácica aguda pode ter várias etiologias, incluído causas:
- Cardiovasculares: Dissecção aorta; Insuficiência coronariana; Embolia pulmonar; Pericardite; Estenose valvar aórtica...
- Gastroesofágicas: Espasmo/ruptura/refluxo esofágico; Dispepsia...
- Pulmonares: Pneumotórax; Pneumomediastino; Pneumonia...
- Musculoesquelética: Costocondrite; Mialgia.
- Psicogênicas: Ansiedade; Síndrome do pânico...
Avaliação Clínica da dor torácica
-A avaliação clínica deve fazer parte da abordagem inicial de qualquer paciente com dor torácica na emergência.
-Levar em conta: História; fatores de risco; antecedentes cardiovasculares e exame físico).
-Eletrocardiograma (ECG) de doze derivações deve ser feito em até 10 minutos da chegada do paciente (de preferência paciente deve esta sempre monitorizado).
-Principal objetivo nessas situações é identificar e tratar precocemente os casos de SCA com maior risco, ou seja, aquelas de IAM com supradesnível de ST e/ou com comprometimento clínico instável.
- Principais características clínicas das principais etiológias anginosas está descrito na tabela abaixo:
Manual de Condutas Práticas da Unidade de Emergência do INCOR; Edição digital 2015. Pág. 22.
Exame físico deve incluir:
- Aferir a pressão arterial entre os membros.
- Ausculta cardíaca (identificar sopros, atrito pericárdico).
- Avaliar irregularidade de pulso.
- Palpar a região torácica e epigástrica.
- Avaliar estado geral do paciente (palidez cutânea, sudorese, febre ou tremores) podem apontar para situações precipitantes como anemia e tireotoxicose.
ECG:
- É o exame complementar mais importante na avaliação de qualquer paciente com dor torácica e deve ser realizado em até 10 minutos do momento da chegada do paciente.
- Prestar atenção para algumas alterações: inversões da onda T, bloqueio novo de ramo esquerdo, infradesnível ou supradesnível de ST, podem caracterizar a presença de SCA.
- A presença de uma área inativa (onda Q patológica), pode ser um indicativo de área infartada prévia.
- Lembrando que ECG normal NÃO exclui a presença de IAM. Isquemia no território da artéria circunflexa ou em ventrículo dirieto, frequentemente não são detectados em um ECG de doze derivações. Sendo assim se faz necessário realizar as derivações V7-V8 e V3R-V4R.
-ECG deve ser repetido no mínimo em 3,6 e 9 horas após a chegada do paciente ou
- Mesmo que não haja uma SCA o ECG pode ser útil.
-Embolia pulmonar: taquicardia sinusal, inversão de T em parede anterior, bloqueio e/ou sobrecarga de câmaras direitas pode apontar o diagnóstico.
-Dissecção de aorta: em até 5% dos pacientes pode haver um supraST no ECG, principalmente em parede inferior.
-Pericardite: supraST difuso, com infradesnível de PR, poupando V1. Redução da amplitude do complexo QRS e alternância elétrica, o diagnóstico de tamponamente cardíaco deve ser prontamente descartado.
Avaliação de probabilidade de SCA
# ECG Normal:
- Sem fatores de risco (FR): Baixa muito probabilidade.
- Com 1FR (exceto DM/DAC): Baixa probabilidade.
- DM ou DAC ou 2F ou + FR: Probabilidade intermediária.
# ECG alterado:
- 1 FR (exceto DM/DAC): Probabilidade intermediária.
- DAC ou DM ou 2 ou + FR: Probabilidade alta.
Obs:. Fatores de risco: Idade >60 anos, DM, DAC, Hipertensão, História familiar +, obesidade, tabagista, etilista entre outros.
Manual de Condutas Práticas da Unidade de Emergência do INCOR; Edição digital 2015. Pág. 35.
Biomarcadores
- Para que haja maior sensibilidade do exame, a maioria dos protocolos de dor torácica orienta coleta seriada de marcadores com 0,3,6 e 9h do início da dor.
Qual marcadores pedir?
- Mioglobina (início 1-2h, pico 6-7h).
- CKMB (início do aumento em 3-12h, pico 18-24h).
- Troponina (início do aumento em 3-12h, pico 18-24h).
Raio-x de tórax
- Sem benefício na SCA.
- Pode apresentar alteração em 85% dos pacientes com dissecção de aorta (alargamento do mediastino, cardiomegalia devido ao derrame pericárdico ou derrame pleural).
- Embolia pulmonar: normalmente sem alteração, mas podemos evidenciar em alguns casos Oligemia pulmonar, obstrução da artéria pulmonar direita, derrame pleural e áreas de infarto pulmonar (imagem em cunha).
- Bom para evidenciar: pneumonia, pneumomediastino e pneumotórax.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Manual de Condutas Práticas da Unidade de Emergência do INCOR; Edição digital 2015. Pág. 30-44.
