Quando devemos ampliar o anel pulmonar na tetralogia de Fallot? Uso crítico do Z-SCORE

Atualizado: Mar 15




A avaliação do tamanho das estruturas cardíacas baseada na média populacional é de extrema importância na cirurgia cardíaca pediátrica. O motivo dessa relevância é simples: conforme o peso e a superfície corporal do paciente, o tamanho das estruturas irão variar em demasia


A média populacional de uma dada variável (ou estrutura do corpo) é retirada de diversos estudos descritivos (banco de dados) que coletam informações para nos fornecer o escore Z (Z-SCORE).


Mas a pergunta é: o que é Z-SCORE e qual a sua utilidade na estratégia cirúrgica em tetralogia de Fallot (T4F)?


O Z-SCORE é um conceito estatístico relacionado ao quanto uma medida se afasta da média em termos de desvios padrão. Quando o Z-SCORE é positivo, indica que o dado está acima da média e quando o mesmo é negativo, significa que a variável encontra-se abaixo da média.



O ECO pré-operatório determina o tamanho do anel pulmonar, assim como os tamanhos e diâmetros de diversas estruturas cardíacas. A partir desses tamanhos/diâmetros, os valores são colocados numa calculadora que nos fornecerá o Z-SCORE. O site http://www.parameterz.com, por exemplo, tem boas calculadoras de Z-SCORE.


A partir do resultado do Z-SCORE, o cirurgião irá determinar a possibilidade ou não da preservação do anel pulmonar na Tetralogia de Fallot, avaliando se o diâmetro do anel é adequado o suficiente para ser mantido íntegro.


Posto isso, durante a correção da tetralogia de Fallot (T4F) um dos pontos chaves para um óptimo resultado cirúrgico consiste na preservação da valva pulmonar. A marca anatômica da T4F é o desvio anterior do septo infundibular, podendo estar associado a estenose pulmonar em até 70% dos casos. O detalhe é que em 1/4 desses pacientes, o anel pulmonar é de bom tamanho, podendo então ser preservado.


O patch transanular (TAP) é usado quando o anel pulmonar é hipoplásico e precisa ser ampliado. Porém o uso dessa técnica não é isenta de morbidade. De um lado se o uso do TAP confere ao paciente maior risco de insuficiência pulmonar e a longo prazo sobrecarga ventricular direita, por outro lado, a não ampliação da via de saída e do anel pulmonar gera o risco do paciente ter gradiente residual no pós-operatório e, por consequência, o aumento da mortalidade - estudos mostram maior probabilidade de morte súbita e hipertrofia ventricular quando há gradiente considerável no pós operatório.






Então, qual seria o ponto de corte do Z-SCORE que ajudaria o cirurgião na estratégia de manutenção da valva pulmonar, com pouco risco de gradiente residual e o não uso de TAP?


O Z-SCORE de -4 ou menores são comumente empregados para corrigir a T4F com preservação do anel pulmonar. Entretanto Artigo publicado em 2018 no World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery, por Awori et al, refere que devemos analisar criticamente o Z-SCORE, pois os seus resultados podem variar conforme os diferentes bancos de dados que são usados para calcular a média populacional. Isso pode justificar o fato de que na literatura existem vários pontes de corte para a preservação da valva pulmonar.​


A imagem acima compara os fluxos através do anel pulmonar para pacientes com o mesmo Z-SCORE calculado a partir de dois bancos de dados diferentes.

Os autores do artigo supracitado revisaram vários estudos que mencionavam o uso do Z-SCORE e do TAP. Revisando os trabalhos disponíveis eles chegaram as seguintes conclusões:

  • O Ponte de corte do Z-SCORE para preservação do anel nos diversos estudos analisados variaram de -2 a -4.

  • Maioria dos artigos revisados usaram ponto de corte de -4 e o banco de dados de Daubeney.

  • Os banco de dados usados para o cálculo do Z-SCORE podem, como demonstrado na tabela acima, ter resultados discrepantes.

  • A tabela acima retirada do artigo de Awori et. al deixa claro que para o mesmo paciente com Z-SCORE de -3, se usado o bando de dados de Daubeney, podem ter um fluxo pulmonar maior em comparação aqueles que usaram o banco de dados de Rowlatt. Acreditando haver uma subestimação das estruturas a partir do Z-SCORE, cirurgiões passaram a tolerar desvios padrões cada vez menores.

Perante divergências na literatura e a maior morbidade conferida aos pacientes que evoluem com gradientes residuais elevados após o procedimento, parece mais prudente utilizar um ponto corte mais próximo da mediana (o artigo sugere -2) tendo em vista que o ponte de corte de -4 pode estar não subestimado, mas na realidade hiperestimado.


Devemos lembrar que o Z-SCORE é um auxiliar na tomada de decisão e sempre que possível o cirurgião deve lançar mão de outros recursos para análisar o tamanho do anel valvar (uso de vela de Hegar, por exemplo).


  • Em resumo:

  • Usar um Z-SCORE de -4 para manter a valva pulmonar no Fallot parece arriscado, com Awori et. al sugerindo ponto de corte -2 para o uso do Patch transanular.

  • Na cardiopediatria, sempre que possível usar (de forma crítica, obviamente) o Z-SCORE para estimar o tamanho apropriado das estruturas cardíacas.

  • O uso do Patch transanular confere morbidade, mas gradientes residuais elevados na via de saída do ventrículo direito parece ser mais deletério.



Referências:

  1. 1. Optimal Use of Z-Scores to Preserve the Pulmonary Valve Annulus During Repair of Tetralogy of Fallot. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery 2018, Vol. 9(3) 285-288

  2. Ann Pediatr Cardiol. 2012 Jul-Dec; 5(2): 179–184.

  3. Furlanetto G, Binotto MA. Tetralogia de Fallot. ln: Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC,Aiello VD, Moreira VM. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. 2a ed. São Paulo:Roca;2012. p. 453-78.

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