Quando suspeitar de infecção profunda no pós-operatório de cirurgia cardíaca?



A classificação topográfica de infecção (superficial, profunda e de órgão e cavidades), no caso do tórax, se revela muitas vezes inapropriada especialmente no pós-peratório de cirurgia cardíaca onde os planos de divisão esternal e retroesternal são íntimos e de difícil definição ao exame físico.


Diferenciar a profundidade da infecção se faz importante tendo em vista que os quadros de mediastinite ou osteomielite (plano profundo) requerem abordagem cirúrgica com debridamento.


Dessa forma lançar mão de alguns achados ao exame clínico que elevam o valor predito positivo para as infecções profundas (subcutâneo profundo , osteomielite ou mediastinite) e que usualmente não estão presentes em infecções superficiais, é mandatório para o tratamento adequado do paciente.


Então, quanto desconfiar de infecção profunda no pós-operatório de cirurgia cardíaca ?


Segue abaixo os principais achados encontrados nas infecções superficiais e profundas segundo Robert M. Bojar em seu manual de cuidado peri-operatório.


  • Infecção superficial, quando desconfiar ?

  • estabilidade eternal

  • Flogose local

  • Drenagem serosa ou abcesso localizado na ferida operatória


  • Infecção profunda (subcutâneo profundo , osteomielite ou mediastinite), quando desconfiar ?

  • Febre , calafrio , letargia e dor na parede torácica é comum

  • Possui as características da infecção superficial associado a:

  • Drenagem significativa de secreção purulenta

  • Esterno instável

  • Maior probabilidade de ocorrer Leucocitose

  • Persistência da infecção hipoteticamente superficial ou múltiplas áreas de drenagem

  • Exposição dos fios de aço ou do esterno


  • Comentários:

  • Podemos notar que a avaliação do esterno é importante para desconfiar de infecção profunda e na hora de tomar conduta:

  • Se o esterno é instável, exploração cirúrgica com debridamento é indicada

  • Se o esterno é estável, solicitar exames para avaliar infecção profunda

  • Realizar cultura sempre que possível para direcionar antibiótico.

  • Se o exame físico for inconclusivo e o esterno é estável, TC de tórax pode ser solicitada para avaliar infecções profundas.

  • Devemos tomar cuidado com a interpretação da TC de tórax, pois pacientes em pós-operatório tendem a ter hematoma e fibrina ao longo do espaço restroesternal que podem ser confundidos com infecção.

  • ​Os exames de tomografia realizados até o 15º dia da cirurgia apresentam baixa especificidade, em razão do curto tempo pós-operatório.

  • Sempre correlacionar os achados com a clínica do paciente.


Referências

1.. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, 5th Edition

2. MACEDO, Clarissa Aguiar de et al . Mediastinite aguda: aspectos de imagem pós-cirurgias cardíacas na tomografia computadorizada de multidetectores. Radiol Bras, São Paulo , v. 41, n. 4, p. 269-273, Aug. 2008 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842008000400014&lng=en&nrm=iso>. access on 01 Sept. 2017. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842008000400014.



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