Autotransfusão intra-operatória

A cirurgia cardíaca está entre os procedimentos com maior risco e volume de sangramento. As maiores implicâncias em caso de sangramento extensivo é a diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos, devido à menor concentração de hemácias circulantes. Estratégias como uso de vasopressores, aumento do débito cardíaco e administração de volume muitas vezes não são suficientes para a manutenção do conteúdo arterial de oxigênio, e a transfusão de sangue se torna uma alternativa.

O uso de qualquer hemocomponente homólogo acarreta riscos quanto às reações transfusionais, sejam imediatos ou tardios. Ademais, além do alto custo envolvido desde a doação até os testes finais para garantir uma transfusão segura, a cirurgia cardíaca de rotina acarreta alta demanda aos bancos de sangue. Visto isso, a autotransfusão tem se tornado uma alternativa interessante. A modernização dos equipamentos que realizam a recuperação intra-operatória de sangue tem ajudado na visibilidade dessa técnica, principalmente na cirurgia cardíaca.

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

O concentrado de hemácias (CH) é obtido através da centrifugação de uma bolsa de sangue total. A densidade dos elementos do sangue determina a separação em três fases: plasma, camada leucoplaquetária e hemácias.

Representação de uma bolsa de sangue centrifugado, ilustrando as 3 camadas de separação dos elementos sanguíneos.

A partir dessa separação, a porção das hemácias é separada e recebe uma solução de preservação, resultando em uma bolsa de CH com hematócrito entre 50 a 70%. Sob refrigeração, essa bolsa tem validade para transfusão de até 42 dias.

Com o passar do tempo, o baixo metabolismo das hemácias e dos poucos leucócitos da bolsa aumentam a concentração de ácido lático, produto do metabolismo anaeróbio. O pH da solução se torna mais ácido e tem a concentração de potássio aumentada, devido à lise das hemácias.

RECUPERAÇÃO DE SANGUE INTRA-OPERATÓRIO

As técnicas de recuperação de sangue foram aprimoradas devido a dois estímulos principais: na década de 70, o aumento na demanda aos bancos de sangue devido a disseminação da cirurgia cardíaca; e na década de 80, a descoberta da síndrome da imunodeficiência adquirida e o risco de transmissão do HIV.

Após esses eventos, a valorização da recuperação e utilização do sangue do próprio paciente se tornou evidente. Dentre os benefícios do uso de recuperadores de sangue intra-operatórios estão: ausência de risco de reação transfusional, utilização de sangue mais fresco e funcional e a aceitação por questões religiosas (testemunhas de Jeová).

Representação dos componentes utilizados na técnica de recuperação de autotransfusão intra-operatória.

O princípio da autotransfusão intraoperatória consiste em 4 etapas:

1. Aspiração do sangramento, juntamente com solução anticoagulante (soro fisiológico e heparina), para um reservatório;

2. Centrifugação do volume aspirado para separação dos elementos sanguíneos. O plasma e a camada leucoplaquetária são descartados, juntamente com a heparina adicionada;

3. Lavagem das hemácias com soro fisiológico;

4. Recuperação das hemácias em bolsa de reinfusão, com hematócrito entre 50 e 70%.

A heparina inicialmente é adicionada ao volume aspirado para evitar a coagulação do sangue na linha de aspiração e no reservatório de coleta. Contudo, após a centrifugação, a heparina se concentra na camada plasmática e é descartada. A heparina é completamente removida por todos dispositivos de recuperação de sangue intra-operatório, constatada por testes laboratoriais, como relatado por Serrick et al. (2003) e Vieira et al. (2019). Os estudos também comprovam a informação dada pelos fornecedores sobre a ausência de proteínas no volume recuperado para reinfusão.

A escolha quanto ao uso de sangue homólogo ou de um recuperador de sangue muitas vezes é analisada pelo custo-benefício. Um guideline da European Society of Anaesthesiology (Kozek-langenecker, et al., 2017) demonstrou que o uso desses equipamentos pode ser mais econômico em determinados pacientes, principalmente àqueles submetidos à reoperação cardíaca, à cirurgia de aneurisma aórtico ou em pacientes com conhecido distúrbio de coagulação.

INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E OUTROS USOS

Os recuperadores de sangue são indicados em procedimentos cirúrgicos com grande potencial de sangramento, por decisão clínica do cirurgião e/ou anestesista ou em procedimentos no qual pode ser necessário o uso de 2 ou mais unidades de hemocomponentes. A AABB (American Association of Blood Banks) recomenda o uso em casos em que a perda estimada possa chegar a 15 - 20% da volemia do paciente.

Dentre as contraindicações ao uso de recuperadores de sangue intraoperatório estão os procedimentos de pacientes contaminados e, principalmente, em cirurgias oncológicas. O uso desses equipamentos em cirurgias pediátricas não é contraindicado, contudo deve se analisar a efetividade na recuperação do volume do sangramento, que pode ser insuficiente para completar sequer um ciclo do processamento da máquina.

Além do uso no intra-operatório, os recuperadores de sangue podem também ser utilizados para a lavagem de bolsas de sangue. A lavagem melhora a qualidade do produto ao remover hemácias danificadas, hemoglobina livre e resquícios de plasma. Além disso, o potássio e as proteínas livres são quase totalmente removidos (Gruber et al., 2012). Outro estudo relatou a remoção de 30 a 70% dos glóbulos brancos, dependendo do equipamento e da programação utilizados (Serrick et al., 2003). Isso pode ser aplicado para a preparação do perfusato sanguíneo da máquina de CEC em cirurgias pediátricas. Dessa forma, o paciente irá receber um sangue com melhor qualidade.

Ademais, alguns equipamentos podem acompanhar o paciente na unidade de terapia intensiva (UTI), para processamento do sangue contido nos drenos. Nesses casos, o equipamento deve ser cuidadosamente configurado para que a aspiração do volume do dreno não interfira nas pressões da cavidade que está sendo drenada.

EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS

Os principais equipamentos disponíveis no mercado brasileiro são Cell Saver 5+ (Haemonetics), autoLog (Medtronic), Electa Concept e o substituto XTRA (Livanova) e CATS plus (Fresenius Kabi).

O CATS plus é o único que conta com um sistema de lavagem contínua, enquanto os outros trabalham com ciclos de lavagem intermitente. Isso se deve ao formato da centrífuga (bowl ou cinta) na qual o volume é acondicionado, como vemos na imagem abaixo. Os recuperadores da Cell Saver 5+ e da XTRA têm opção de tamanho de bowls, o que é importante, principalmente para a utilização em cirurgia pediátricas, nas quais o volume de sangramento é menor.

De maneira geral, os fornecedores recomendam para aspiração o uso de soro fisiológico de 1000 ml com adição de 25000 a 30000 UI de heparina. O gotejamento dessa solução recomendada é em torno de 60 a 80 gotas/minutos, podendo ser aumentada se observado coágulos no reservatório de coleta. A força do vácuo recomendado para a aspiração é da ordem de -100 a -150 mmHg.

Cada equipamento tem suas especificações quanto ao volume e à qualidade da lavagem do sangue, mas são capazes de produzir bolsas de reinfusão com hematócrito entre 40 a 70%. Um estudo brasileiro (Vieira et al., 2019) avaliou o uso do XTRA, da Livanova, em cirurgia cardíaca. A média do hematócrito do volume aspirado nos 12 procedimentos avaliados foi de 8%, e o volume de reinfusão teve hematócrito médio de 63%. Assim como os estudos indicam, os fornecedores garantem que o nível de heparina da bolsa de reinfusão é indetectável (ou seja, < 0,1 UI/ml).

QUESTIONAMENTOS COMUNS

• O sangue recuperado contém heparina? NÃO. A heparina é removida durante a lavagem, pois se concentra na mesma fase do plasma após a centrifugação.

• Se não tem heparina mesmo, porque o teste de coagulação ativado (TCA) dá resultado incoagulável? Isso ocorre porque os fatores de coagulação e as plaquetas não estão presentes no sangue recuperado. Sem isso, o sangue não coagula; e não pela presença da heparina.

• Quando reinfundo o sangue recuperado, observo piora na coagulação do paciente. Porque? Isso pode ocorrer em casos de grande volume processado. Apenas as hemácias são reinfundidas, uma vez que plaquetas e fatores de coagulação são descartados. A piora na coagulação do paciente pode ser explicada por uma plaquetopenia dilucional.

• O sangue recuperado deve ser reinfundido no paciente em quanto tempo? A bolsa de reinfusão deve ser mantida em temperatura ambiente e ser reinfundida no paciente em até 4 horas. Recomenda-se fazer a reinfusão ainda em sala cirúrgica, a fim de evitar o risco de transfusão em outro paciente.

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde (2010) Guia para o uso de hemocomponentes: 1ª ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde. ISBN 978-85-334-1531-7

2. Gruber, G. et al. (2012) Washing of banked blood by three different blood salvage devices. Transfusion, 53(5), 1001-1009. https://doi.org/10.1111/j.1537-2995.2012.03853.x

3. Kozek-Langenecker, S. A. et al. (2017) Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 34(6), 332-395. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000630

4. Serrick, C. J. et al. (2003) Quality of Red Blood Cells Using Autotransfusion Devices: A Comparative Analysis. JECT, 35(1), 28-34

5. Vieira, S. D. et al., Autologous blood salvage in cardiac surgery: clinical evaluation, efficacy and levels of residual heparin. Hematol Transfus Cell Ther. https://doi.org/10.1016/j.htct.2019.08.005

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