Extrassístoles ventriculares: conceitos clínicos práticos que todo médico deve saber.

Definição e como identificar no eletrocardiograma:

Extrassístoles ventriculares, também conhecida como Complexos ventriculares prematuros (PVCs), batimentos ventriculares prematuros, são impulsos elétricos anormais que podem surgir em qualquer parte dos ventrículos.

Figura 01: Imagen demonstrando o aspecto "grosseiro" da extrassístolesventriculare, com seu QRS alargado e morfologia totalmente fora do padrão habitual.

A extrassístole pode ser identificada no exame físico, mas é o eletrocardiograma que confirma a expressão elétrica daquele batimento prematuro.

Quando analisados em um eletrocardiograma (ECG), as extrassístoles ventriculares são identificadas como complexos QRS largos, ou seja, apresentam uma duração maior do que o padrão normal (QRS ≥0,12 s). Além disso, elas se diferenciam dos complexos cardíacos regulares do paciente. A despolarização anormal resultante das extrassístoles ventriculares também causa uma repolarização anormal, o que explica as mudanças secundárias observadas no segmento ST-T do ECG. Além disso, é comum (mas não obrigatório) haver uma pausa compensatória, ou seja, o intervalo entre a extrassístole ventricular e o próximo batimento cardíaco normal é prolongado.

Figura 02: Usualmente quando ocorre a pausa compensatória, o intervalo entre os dois QRSs que ocorrem antes e depois QRS anormal , é igual ou maior que o dobro do R-R precedente.

A importância clínica da presença de Extrassístoles ventriculares:

Os PVCs (lembrem que PVC é sinônimo de extrassístole ventricular. Este termo é mais empregado na literatura inglesa, e por isso irei usá-l com frequencia) geralmente indicam a presença de uma doença cardíaca subjacente. Mesmo em pacientes sem sintomas aparentes, é importante investigar a causa por meio de uma anamnese detalhada, exame físico e exames complementares específicos, como ECG de 12 derivações, teste ergométrico, Holter de 24 horas, ressonância magnética, entre outros, com base nas suspeitas clínicas.

É importante destacar que os PVCs podem ter uma origem desconhecida em pacientes sem doença cardíaca identificável. Nesses casos, eles são chamados de PVCs idiopáticos. O entendimento da causa da extrassístole ventricular é fundamental, pois o tratamento será mais agressivo para pacientes com doença cardíaca estrutural e focado na patologia subjacente, enquanto que nos casos idiopáticos, especialmente os assintomáticos com função ventricular normal), o benefício do uso de drogas antiarrítmicas e/ou ablação ainda precisam ser determinados.

Figura 03: A Diretriz Europeia que aborda o manejo das arritmias ventriculares, dedica o capítulo 10 para os “Gaps in evidence”. A figura acima é um print no tópico 10.3 deste capítulo ,que destaca a lacuna de evidência sobre os tratamentos dos casos de PVC/taquicardia ventricular idiopática.

Porém, quando é identificado alguma condição cardiovascular subjacente (ICC FER, Cardiomiopatia hipertrófica, DAC, Sd. do QT longo, etc.), o tratamento deve ser agressivo e focado na patologia em questão.

Exemplos práticos:

Caso 01: Um paciente de 72 anos, hipertenso, diabético, tabagista e com níveis elevados de lipídios, apresenta queixas de dor torácica anginosa. Com base nos fatores de risco e na suspeita prévia de doença arterial coronariana, as arritmias ventriculares, incluindo os PVCs, podem estar relacionadas à doença arterial coronariana (DAC), a menos que se prove o contrário. Portanto, o processo de investigação e tratamento devem ser focados para a DAC

Caso 02: Um paciente de 35 anos, sem comorbidades conhecidas, sem uso de medicamentos ou drogas e sem histórico familiar de morte súbita. Um Holter de 24 horas mostra a presença frequente de extrassístoles ventriculares, representando 10% da atividade cardíaca em um período de 24 horas. Exames complementares, como exames laboratoriais (incluindo hormônios da tireoide), ECG de 12 derivações, ecocardiograma, teste ergométrico e angiotomografia das artérias coronárias, não apresentam alterações significativas, exceto pela presença de extrassístoles no ECG. Nesse caso, a presença de PVCs é considerada idiopática, a menos que se prove o contrário. O seguimento de boa parte desses casos é clínico, expectante, ou através do uso de beta-bloqueadores ou Bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos. Em casos selecionados, a ablação pode ser indicada.

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Figuras 04 e 05: Dois Fluxogramos prático para avaliação e manejo dos paciente com extrassístoles ventriculares sem causa aparente. Notem que o avaliação dos sintomas e a investigação de doenças subjacentes é de fundamental importância para o manejo clínico.

Em resumo:

• Complexos ventriculares prematuros, batimentos ventriculares prematuros, despolarizações ventriculares prematuras e extrassístoles ventriculares são sinônimos.

• PVCs são complexos QRS largos (QRS ≥0,12 s) e diferentes do padrão normal.

• A motivo por trás da extrassístole ventricular pode ser inúmeros. A arritmia é apenas o sinal que o coração manifesta para demonstrar o seu "sofrimento". Façamos a analogia com os sinais e sintomas clínicos gerais (febre, dispneia, dor torácica, etc), que usualmente representa uma manifestação de várias patologias.

• PVCs sem doença nenhuma etiologia associada são considerados idiopáticos. Nestes casos, o diagnóstico é de exclusão.

• PVCs Idiopáticos merecem parcimônia e sobriedade clínica. Uma fatia significativa dos casos não irão requerer intervenção.
  

REFERÊNCIAS

1. O'Quinn, Michael & Mazzella, Anthony & Kumar, Prabhat. (2019). Approach to Management of Premature Ventricular Contractions. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 21. 10.1007/s11936-019-0755-y.

2. Katja Zeppenfeld and others, 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European Heart Journal, Volume 43, Issue 40, 21 October 2022, Pages 3997–4126, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262

3. https://www.mdpi.com/2075-4418/11/10/1840

4. https://ecgwaves.com/topic/premature-ventricular-contractions-complex-beats-ecg/

5. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042434

6. https://www.uptodate.com/contents/premature-ventricular-complexes-treatment-and-prognosis

7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8076969/

8. https://litfl.com/right-ventricular-outflow-tract-rvot-tachycardia/