Regurgitação Mitral: Avaliação da Gravidade pelo Ecocardiograma
A regurgitação mitral
Com a introdução da ecocardiografia transesofágica 3D em tempo real no intraoperatório, valiosa experiência vem se acumulando, com novos métodos de quantificação, e alguns paradigmas vêm sendo quebrados, principalmente aproximações geométricas utilizadas em diversos cálculos ecocardiográficos. Descreveremos aqui os índices de maior utilidade no período intraoperatório.
Largura da vena contracta
Vena contracta é a porção mais estreita do jato regurgitante avaliada pelo Doppler colorido imediatamente após emergir do orifício regurgitante (Figura 1).
Tal medida é relativamente independente das condições hemodinâmicas e de fatores técnicos relacionados com a instrumentação do equipamento ecocardiográfico (“niquist limit”). Ao exame transesofágico, deve ser medida no esôfago médio eixo longo, com “niquist limit” entre 50-60 cm/seg. Valores ≥ 7 mm configuram regurgitação grave, ≤ 3 mm representam regurgitação leve, valores intermediários são inespecíficos.
A regurgitação mitral funcional é uma situação clínica particular, pois, por causa das características tridimensionais do jato regurgitante, tais parâmetros anteriormente citados subestimam a gravidade da regurgitação, bem como seu significado fisiopatológico.
Figura 1
Fonte: Ecocardiografia Transtorácica e Transesofágica no Intraoperatório Copyright© 2018, Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Página 96
Fluxo das veias pulmonares
A interrogação do padrão de fluxo das veias pulmonares fornece uma avaliação semiquantitativa do grau de regurgitação mitral. Em condições normais, o padrão de enchimento do átrio esquerdo por meio das veias pulmonares apresenta três componentes distintos:
Um componente sistólico, de maior área
Um componente diastólico, de menor área
Um componente reverso, que corresponde à contração atrial.
A regurgitação mitral aumenta a pressão atrial esquerda e, progressivamente, atenua o componente sistólico da onda de fluxo até que ele se inverta na regurgitação grave
Ecocardiografia Transtorácica e Transesofágica no Intraoperatório Copyright© 2018, Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Página 97
Volume regurgitante
Após a obtenção da área do orifício regurgitante efetivo, se a multiplicarmos pela integral velocidade X tempo (VTI) do jato regurgitante, obteremos o volume regurgi- tante daquele batimento
Fração regurgitante
Na ausência da regurgitação aórtica, a porcentagem do débito cardíaco que retorna ao átrio esquerdo em cada sístole é chamada de fração regurgitante14 (Tabela 1).
Fonte: Ecocardiografia Transtorácica e Transesofágica no Intraoperatório Copyright© 2018, Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Página 99
Área da vena contracta
A área da vena contracta é um parâmetro derivado da análise quantitativa da imagem tridimensional do jato regurgitante. Tem a vantagem de não se utilizar de aproximações geométricas ou fórmulas matemáticas, bastando que haja o correto alinhamento entre os planos e a planimetria adequada em software dedicado.
A aquisição das imagens deve ser feita no modo multibatimento, com o setor mais estreito possível para maximizar a taxa de quadros por segundo, e a planimetria deve ser realizada no frame sistólico de maior área visível.
Os valores de referência ainda serão definidos adequadamente, porém, Zeng e col. demonstraram que o valor de 0,41 cm2 conseguiu identificar a regurgitação mitral grave com alta sensibilidade e especificidade independentemente da etiologia.
Fonte: Ecocardiografia Transtorácica e Transesofágica no Intraoperatório Copyright© 2018, Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Página 100
Movimento Sistólico Anterior (SAM)
O movimento sistólico anterior da válvula mitral tem sido descrito após reparo valvar com uma incidência de até 16% em pacientes com doença mixomatosa. Tal movimento consiste no deslocamento sistólico do ponto de coaptação e do tecido subvalvar anteriormente em direção à via de saída do ventrículo esquerdo, causando graus variados de obstrução sistólica.
Nem todo movimento sistólico anterior causa obstrução clinicamente relevante, sen- do tradicionalmente diagnosticado por meio da demonstração de gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo e na insuficiência mitral. Muito frequentemente é possí- vel verificar a presença de tecido mitral cruzando a via de saída do ventrículo esquer- do, no entanto, sem qualquer gradiente, situação esta clarificada por meio da ecocardiografia 3D/4D5. A capacidade de predizer ecocardiograficamente quais pacientes estão sob maior risco para o desenvolvimento de SAM após o reparo mitral é tarefa fundamental do exame intraoperatório, e nas últimas duas décadas alguns critérios foram definidos e validados. Os mais relevantes são citados a seguir.:
distância do ponto de coaptação-septo (eixo longo/cinco câmaras) < 2,5 cm;
comprimento sistólico do folheto posterior (eixo longo/cinco câmaras) > 1,5 cm;
relação comprimento sistólico anterior/posterior (eixo longo/cinco câmaras) < 1,4 cm;
cavidade ventricular pequena – diâmetro diastólico < 4,5 cm;
septo interventricular proeminente > 1,5 cm;
ângulo mitroaórtico (quantificação 3D) > 65 graus e repouso/> 35 graus sob estresse;
ângulo aortomitral (quantificação 3 D) < 120 graus.
Fonte: Ecocardiografia Transtorácica e Transesofágica no Intraoperatório Copyright© 2018, Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Página 101
Referência Bibliográfica
Ecocardiografia Transtorácica e Transesofágica no Intraoperatório Copyright© 2018, Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Página 95 - 101
