O que você precisa saber sobre regurgitação mitral


Regurgitação Mitral (RM)

A regurgitação mitral é a segunda causa mais frequente de cirurgia valvar na Europa. É essencial distinguir se a regurgitação é devido a insuficiência mitral primária ou secundária, principalmente pelo fato de a abordagem cirúrgica ser diferente. Nesse post iremos nos atentar a regurgitação mitral primária.

Na regurgitação mitral primária, um ou mais componentes do aparato da valva mitral está diretamente afetado e a etiologia mais frequente é de origem degenerativa (prolapso do folheto). A endocardite é uma das causas de insuficiência mitral primária porém não será abordada nesse post.

Causas

  • Reumática:

  • Causa mais prevalente no Brasil;

  • Espessamento com retração das cúspides;

  • Acometimento comissural e acometimento mitroaórtico;

  • Frequente em adultos jovens.

  • Prolapso da valva mitral e doenças associadas (flail, Barlow):

  • Segunda causa mais frequente no Brasil

  • Protrusão de cúspides para o átrio esquerdo ≥ 2 mm

  • Mais frequente na população de meia idade e idosa

  • Outras causas:

  • Endocardite infecciosa;

  • Síndrome de Marfan;

  • Lúpus eritematoso sistêmico;

  • Lesões traumáticas;

  • Deformidades congênitas.

Diagnóstico e avaliação

  • Exames físico:

  • Ictus cordis desviado para a esquerda e para baixo;

  • Primeira bulha hipofonética;

  • Sopro sistólico regurgitativo ≥+++/6+.

  • Eletrocardiograma:

  • Sobrecarga de câmaras esquerdas;

  • Arritmias atriais ou ventriculares (extrassístoles e taquicardia) e fibrilação arterial;

  • Radiografia de tórax:

  • Aumento da silhueta cardíaca com dilatação do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo;

  • Sinais de congestão pulmonar.

  • Ecocardiograma:

  • Área do jato ≥ 40% da área do átrio esquerdo;

  • Fração regurgitante ≥ 50%;

  • Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento;

  • Vena contracta ≥ 0,7 cm;

  • Área efetiva do orifício regurgitante ≥ 0,40 cm2 .

  • Estudo hemodinâmico:

  • Indicado nos casos de dissociação clínico-ecocardiográfica;

  • Ventriculografia esquerda (importante se > 3+);

  • Avaliação de pressões intracavitárias.

  • Ressonância magnética:

  • Casos de dissociação clínico-ecocardiográfica;

  • Graduação da insuficiência mitral.

OBS:. O ecocardiograma é o principal método diagnóstico para avaliar a gravidade e o mecanismo da RM, suas consequências para o ventrículo esquerdo (função e remodelamento), átrio esquerdo, circulação pulmonar, bem como a probabilidade de reparo.

Intervenção

  • Plástica da valva mitral:

  • Tratamento de escolha;

  • Pacientes reumáticos: resultados menos favoráveis;

  • Prolapso valvar mitral de cúspide posterior (P2 isolado): melhores resultados.

  • Troca da valva mitral:

  • Indicada em caso de impossibilidade de plástica valvar.

  • Clipagem percutânea da valva mitral — MitraClip®:

  • Reservada a pacientes de alto risco ou com contraindicação cirúrgica com sintomas refratários;

  • Insuficiência mitral degenerativa por prolapso;

  • Condição anatômica favorável;

  • Indicada após decisão do Heart Team.

Recomendações de intervenção

  • Classe I:

  • O reparo da valva mitral deverá ser a técnica de escolha quando os resultados do centro são duráveis;

  • A cirurgia é indicada em pacientes sintomáticos com fração de ejeção maior do que 30%;

  • A cirurgia é indicada em pacientes assintomáticos com disfunção de ventrículo esquerdo (volume sistólico final do ventrículo esquerdo ≥ 45mm e/ou fração de ejeção menor que 60%).

  • Classe IIa:

  • A cirurgia deve ser considerada em pacientes assintomáticos com função ventricular preservada (volume sistólico final do ventrículo esquerdo <45mm e fração de ejeção >60%) e fibrilação atrial secundária à regurgitação mitral ou por hipertensão pulmonar (pressão sistólica da arterial pulmonar >50mmHg);

  • A cirurgia deve ser considerada em pacientes assintomáticos com fração de ejeção >60% e volume sistólico final do ventrículo esquerdo 40-44mm quando o reparo tem boa probabilidade de ser eficaz, sendo um dos achados prolapso de folheto ou presença de dilatação significante de átrio esquerdo (volume index ≥ 60 mL/m2 BSA) em ritmo sinusal;

  • O reparo da valva mitral deve ser considerado em pacientes sintomáticos com disfunção severa do ventrículo esquerdo (volume sistólico final do ventrículo esquerdo >55mm e fração de ejeção <30%) se refratário a terapia medicamentosa otimizada onde há boa probabilidade de reparo eficaz.

  • Classe IIb:

  • A troca da valva mitral pode ser considerada em pacientes sintomáticos com disfunção severa de ventrículo esquerdo (fração de ejeção <30% e/ou volume sistólico final do ventrículo esquerdo >55mm) refratário a terapia medicamentosa otimizada quando a probabilidade de bom resultado da plastia mitral é baixo;

  • Mitra-clip pode ser considerado em pacientes sintomáticos com regurgitação mitral primária severa que contemple os critérios ecocardiográficos e são considerados inoperáveis ou alto risco cirúrgico.

Fluxograma

Referência bibliográficas

1. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

2. Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 109, Nº 6, Supl. 2, Dezembro 2017


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