Bruno S. Holz
- 20 de set. de 2019
- 3 min para ler

O que você precisa saber sobre regurgitação mitral

Regurgitação Mitral (RM)

A regurgitação mitral é a segunda causa mais frequente de cirurgia valvar na Europa. É essencial distinguir se a regurgitação é devido a insuficiência mitral primária ou secundária, principalmente pelo fato de a abordagem cirúrgica ser diferente. Nesse post iremos nos atentar a regurgitação mitral primária.

Na regurgitação mitral primária, um ou mais componentes do aparato da valva mitral está diretamente afetado e a etiologia mais frequente é de origem degenerativa (prolapso do folheto). A endocardite é uma das causas de insuficiência mitral primária porém não será abordada nesse post.

Causas

Reumática:
Causa mais prevalente no Brasil;
Espessamento com retração das cúspides;
Acometimento comissural e acometimento mitroaórtico;
Frequente em adultos jovens.

Prolapso da valva mitral e doenças associadas (flail, Barlow):
Segunda causa mais frequente no Brasil
Protrusão de cúspides para o átrio esquerdo ≥ 2 mm
Mais frequente na população de meia idade e idosa

Outras causas:
Endocardite infecciosa;
Síndrome de Marfan;
Lúpus eritematoso sistêmico;
Lesões traumáticas;
Deformidades congênitas.

Diagnóstico e avaliação

Exames físico:
Ictus cordis desviado para a esquerda e para baixo;
Primeira bulha hipofonética;
Sopro sistólico regurgitativo ≥+++/6+.

Eletrocardiograma:
Sobrecarga de câmaras esquerdas;
Arritmias atriais ou ventriculares (extrassístoles e taquicardia) e fibrilação arterial;

Radiografia de tórax:
Aumento da silhueta cardíaca com dilatação do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo;
Sinais de congestão pulmonar.

Ecocardiograma:
Área do jato ≥ 40% da área do átrio esquerdo;
Fração regurgitante ≥ 50%;
Volume regurgitante ≥ 60 mL/batimento;
Vena contracta ≥ 0,7 cm;
Área efetiva do orifício regurgitante ≥ 0,40 cm2 .

Estudo hemodinâmico:
Indicado nos casos de dissociação clínico-ecocardiográfica;
Ventriculografia esquerda (importante se > 3+);
Avaliação de pressões intracavitárias.

Ressonância magnética:
Casos de dissociação clínico-ecocardiográfica;
Graduação da insuficiência mitral.

OBS:. O ecocardiograma é o principal método diagnóstico para avaliar a gravidade e o mecanismo da RM, suas consequências para o ventrículo esquerdo (função e remodelamento), átrio esquerdo, circulação pulmonar, bem como a probabilidade de reparo.

Intervenção

Plástica da valva mitral:
Tratamento de escolha;
Pacientes reumáticos: resultados menos favoráveis;
Prolapso valvar mitral de cúspide posterior (P2 isolado): melhores resultados.

Troca da valva mitral:
Indicada em caso de impossibilidade de plástica valvar.

Clipagem percutânea da valva mitral — MitraClip®:
Reservada a pacientes de alto risco ou com contraindicação cirúrgica com sintomas refratários;
Insuficiência mitral degenerativa por prolapso;
Condição anatômica favorável;
Indicada após decisão do Heart Team.

Recomendações de intervenção

Classe I:
O reparo da valva mitral deverá ser a técnica de escolha quando os resultados do centro são duráveis;
A cirurgia é indicada em pacientes sintomáticos com fração de ejeção maior do que 30%;
A cirurgia é indicada em pacientes assintomáticos com disfunção de ventrículo esquerdo (volume sistólico final do ventrículo esquerdo ≥ 45mm e/ou fração de ejeção menor que 60%).

Classe IIa:
A cirurgia deve ser considerada em pacientes assintomáticos com função ventricular preservada (volume sistólico final do ventrículo esquerdo <45mm e fração de ejeção >60%) e fibrilação atrial secundária à regurgitação mitral ou por hipertensão pulmonar (pressão sistólica da arterial pulmonar >50mmHg);
A cirurgia deve ser considerada em pacientes assintomáticos com fração de ejeção >60% e volume sistólico final do ventrículo esquerdo 40-44mm quando o reparo tem boa probabilidade de ser eficaz, sendo um dos achados prolapso de folheto ou presença de dilatação significante de átrio esquerdo (volume index ≥ 60 mL/m2 BSA) em ritmo sinusal;
O reparo da valva mitral deve ser considerado em pacientes sintomáticos com disfunção severa do ventrículo esquerdo (volume sistólico final do ventrículo esquerdo >55mm e fração de ejeção <30%) se refratário a terapia medicamentosa otimizada onde há boa probabilidade de reparo eficaz.

Classe IIb:
A troca da valva mitral pode ser considerada em pacientes sintomáticos com disfunção severa de ventrículo esquerdo (fração de ejeção <30% e/ou volume sistólico final do ventrículo esquerdo >55mm) refratário a terapia medicamentosa otimizada quando a probabilidade de bom resultado da plastia mitral é baixo;
Mitra-clip pode ser considerado em pacientes sintomáticos com regurgitação mitral primária severa que contemple os critérios ecocardiográficos e são considerados inoperáveis ou alto risco cirúrgico.