Cardioplegia quente ou fria?
As soluções para proteção miocárdica são um mundo à parte na cirurgia cardíaca. Existem inúmeras soluções disponíveis para tal finalidade, meios de infusão diferentes, protocolos de pressão e tempo de infusão distintos, além da temperatura de infusão da cardioplegia (cardio = coração; plegia = paralisia, parada).
ESTUDOS
O estudo mais recente que avaliou as diferenças entre a administração de solução de cardioplegia quente ou fria foi publicado em 2019, por Sakli e colaboradores. Antes disso, diversos outros estudos focaram no mesmo tema, com end-points diferentes, sendo os de Fan et al. (2010) e de Abah et al. (2012) os mais relevantes.
Circuito de cardioplegia, com reservatório para acomodar volume e trocador de calor que permite a infusão de solução quente ou fria. Uma bomba de rolete é utilizada para a administração com a pressão desejada.
Sakli e colaboradores estudaram de forma prospectiva consecutiva 48 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio ou troca valvar. Os pacientes foram divididos em 2 grupos quanto à temperatura de infusão da cardioplegia sanguínea:
Grupo 1: cardioplegia sanguínea hipotérmica (HBC);
Grupo 2: cardioplegia sanguínea isotérmica (IBC).
A temperatura corporal foi mantida igual nos dois grupos (30-33°C) e a temperatura miocárdica medida durante toda a circulação extracorpórea (CEC). A solução de cardioplegia utilizada era composta de sangue do paciente acrescido de 30 mEq potássio, 10 mEq bicarbonato de sódio e 25 mEq de sulfato de magnésio. O volume administrado foi de 10 ml/kg, por via anterógrada, isotérmica ou hipotérmica. Quando necessário, a dose era repetida a cada 15 minutos.
Foram coletadas amostras de sangue do seio coronário antes, durante e depois do pinçamento aórtico. As amostras foram analisadas quanto à creatina cinase-músculo cérebro (CK-MB), à troponina I de alta sensibilidade (hsTn-I), às interleucinas 6 (IL-6), IL-8, IL-10 e ao fator do complemento 3a (C3a).
Os dados demográficos mostraram similaridades entre os grupos, porém o grupo 2 apresentou mais pacientes hipertensos e com fração de ejeção do ventrículo esquerdo maior. Os dados intra-operatórios mostraram que o grupo 1 foi submetido a um maior número de enxertos e teve tempo de CEC menor.
Especificamente sobre a cardioplegia, observamos que a temperatura de infusão foi realmente diferente entre os grupos (HBC 13,7±2,7°C vs. IBC 28,4±1,9°C; P<0,001), resultando em temperatura miocárdica após a primeira cardioplegia de 21±3,9°C vs. 29,1±2,4°C (P<0,001), respectivamente. A pressão de infusão foi maior no grupo IBC (P<0,003).
As IL pró-inflamatórias sofreram aumento nos dois grupos, sendo maior no grupo IBC. Por outro lado, a IL-10 (anti-inflamatória) teve aumento mais significativo no grupo HBC. Os marcadores de dano miocárdico não tiveram distribuição normal; portanto, ao analisar a mediana, foi observada CK-MB menor no grupo HBC em 6h e 24h do pós-operatório, e hsTn-I menor em 6h pós-operatório. Esses dados indicariam menor dano ao miocárdio no grupo submetido à cardioplegia fria, juntamente com menor inflamação tecidual.
O estudo de Sakli et al. (2019) mostrou que a cardioplegia fria ofereceu melhor proteção miocárdica que a cardioplegia quente, apesar de não se observar diferenças quanto à mortalidade precoce. Um dos diferenciais desse estudo foi a monitorização da temperatura miocárdica, dificilmente avaliada por outros estudos. Além disso, a temperatura corporal mantida nos dois grupos foi a mesma. Contudo, a amostra pequena (n=48) nos impede de generalizar os resultados encontrados.
O estudo de Abah et al. (2012) e a meta-análise de Fan et al. (2010) compararam estudos que utilizaram diferentes tipos (cristaloide/sanguínea), vias de administração (anterógrada/retrógrada) e temperatura alvo da solução (quente/fria) cardioplégica. Ademais, os estudos não contaram com monitorização da temperatura miocárdica. Contudo, os estudos são mais robustos e com maior número amostral. Fan e colaboradores concluíram que não houve diferença quanto aos desfechos (morte, infarto, síndrome de baixo débito, uso de balão intra-aórtico e fibrilação atrial) entre os dois grupos, porém a cardioplegia quente resultou em maior índice cardíaco pós-operatório e redução nas enzimas marcadoras de dano miocárdico. Abah e colaboradores também mostraram que os dois tipos de cardioplegia resultam em mortalidade similar no curto-prazo.
Características de cinco tipos de cardioplegia, ilustrando a diversidade . Podem ocorrer variações pontuais e adaptações feitas por determinadas equipes.
CONCLUSÃO
Fato é que existem cardioplegia hipotérmicas ou isotérmicas, sanguíneas ou cristaloides, anterógradas e/ou retrógradas, tempo-dependente ou dose-dependente, com tempo de isquemia curto ou longo e de baixo ou alto volume. A programação cirúrgica deve levar em consideração as características do paciente a ser operado e o tempo cirúrgico previsto. Padronizar um tipo de cardioplegia no seu serviço pode ser muito conveniente e seguro, todavia quanto mais diversificado são os casos operados, maior deve ser a gama de técnicas disponíveis para melhor se adequar às necessidades dos pacientes.
TAKE-HOME MESSAGE
Os marcadores de inflamação e dano miocárdico não estão diretamente ligados à taxa de mortalidade no curto ou longo prazo;
Além da temperatura da cardioplegia administrada, o tempo de isquemia, a dose, os componentes e a pressão de infusão podem influenciar muito na qualidade da proteção miocárdica;
REFERÊNCIAS
Abah, U. et al. (2012) Is cold or warm blood cardioplegia superior for myocardial protection? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14(6), 848–855. https://doi.org/10.1093/icvts/ivs069
Braile, D. M. (2012) Cardioplegia sangüínea isotérmica anterógrada retrógrada de baixo volume. 3ª ed. São José do Rio Preto.
Fan, Y. et al. (2010) Warm versus cold cardioplegia for heart surgery: a meta-analysis. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37(4), 912—919. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2009.09.030
Ledingham, S. J. et al. (1987) The St. Thomas' Hospital cardioplegic solution. A comparison of the efficacy of two formulations. J Thorac Cardiovasc Surg 93(2), 240-246.
Sakli, H. et al. (2019) The Relationship between the Use of Cold and Isothermic Blood Cardioplegia Solution for Myocardial Protection during Cardiopulmonary Bypass and the Ischemia–Reperfusion Injury. Ann Thorac Cardiovasc Surg 25(6), 296–303. https://doi.org/10.5761/atcs.oa.18-00293
Siddiqi, M. et al. (2018) Bretschneider and del Nido solutions: Are they safe for coronary
artery bypass grafting? If so, how should we use them? J Card Surg 33(5), 229-234. https://doi.org/10.1111/jocs.13539
