Estenose severa valvar aórtica em pacientes assintomáticos, devo operar?


Ninguém tem dúvida em operar um paciente sintomático com estenose aórtica severa, certo? Mas quando devemos indicar cirurgia em pacientes ASSINTOMÁTICOS com estenose aórtica severa?

O artigo RECOVERY (Randomized comparison of early surgery versus convencional treatment in very severe aortic stenosis trial), já resumido no blog (link do resumo), é um estudo multicêntrico, randomizado, open-label, envolvendo pacientes com estenose aórtica severa assintomáticos (tratamento conservador vs. tratamento cirúrgico). As mensagens finais (Take-home message) dessa postagem foram:

  1. Cirurgia de valva aórtica em pacientes com estenose aórtica severa assintomática deve ser discutido com os pacientes, pois estudos vem demonstrando um desfecho mais favorável quando operado mais precocemente, diminuindo risco de morte cardiovascular.

  2. Caso não fossem operados precocemente, esse estudo observou que 74% dos pacientes do tratamento conservador tiveram que ser operados no futuro próximo, devido a aparecimento de sintomas.

  3. Devemos sempre avaliar os resultados do hospital que trabalhamos, visto que o risco de mortalidade operatória nesse centro foi ZERO.

  4. Quando não operado o risco de morte súbita é de 1% ao ano, ou seja em 10 anos o risco é de 10%.

Avaliando o guideline da EACTS de 2017, as indicações para operar um paciente assintomático com estenose aórtica severa são:

  • Troca valvar aórtica deve ser feita se:

  • Estenose aórtica severa, em paciente assintomático e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (Fração de ejeção <50%) sem ser por outra causa a não ser a estenose.

  • Classe I. Nível de evidência C.

  • Estenose aórtica severa em paciente assintomático e teste de esforço com resultado anormal (evidência de sintomas durante o exercício).

  • Classe I. Nível de evidência C

  • Estenose aórtica severa, em paciente assintomático, e durante teste de esforço, apresentar uma queda da pressão arterial abaixo do basal.

  • Classe IIa. Nível de evidência C.

  • Estenose aórtica severa, em paciente assintomático, com fração de ejeção normal e nenhuma alteração no teste de esforço, se o risco cirúrgico for baixo e apresentar um dos achados abaixo:

  • Estenose aórtica muito severa (Vmax >5.5 m/s)

  • Calcificação valvar severa e aumento na Vmax mairo ou igual a 0.3/m/s/ano

  • Nível do BNP aumentado de acordo conforme idade e sexo

  • Hipertensão pulmonar severa (PSAP >60mmHg, confirmado de forma invasiva) sem outra explicação.

Referência:

1. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease; página 2755.


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