RECOVERY Trial: Deve-se operar paciente com estenose aórtica severa assintomático?


Resumiremos nesse texto um pouco do artigo apresentado no congresso AHA 2019. Artigo publicado no dia 16 de Novembro de 2019 no NEJM.

INTRODUÇÃO

O tempo para indicar tratamento cirúrgico em paciente com estenose aórtica severa assintomático é bastante controverso, esse artigo tenta elucidar se devemos ou não operar os pacientes com estenose aórtica severa ASSINTOMÁTICOS.

Estenose aórtica é uma das doenças cardíacas mais comuns atualmente, que vem cada vez mais aumentando na população devido ao envelhecimento, sendo seu tratamento a substituição por uma prótese.

Embora praticamente metade dos pacientes encontram-se assintomáticos no momento do diagnóstico da estenose aórtica severa, o tempo para intervir na patologia é controverso. Um dos benefícios de operar mais precocemente é evitar morte súbita nos pacientes assintomáticos (chegando 1% ao ano), além de preservar a estrutura do coração (preservar tamanho, função das outras valvas e fração de ejeção) . Porém o outro lado da moeda é o risco cirúrgico e suas consequências. Obs:. Devemos levar em conta que, atualmente técnicas minimamente invasivas e valvas de rápido implante estão diminuindo cada vez mais a morbimortalidade cirúrgica, apesar de não ser uma realidade para o SUS.

DESENHO DO ESTUDO

O artigo RECOVERY (Randomized comparison of early surgery versus convencional treatment in very severe aortic stenosis trial) é um estudo multicentrico, randomizado, open-label, envolvendo pacientes com estenose aórtica (muito) severa assintomáticos podendo pertencer aos dois grupos (tratamento conservador e tratamento cirúrgico), sendo randomizado para um deles.

Obs:. O artigo compara tratamento medicamentoso x tratamento cirúrgico e não TAVI.

SELEÇÃO DE PACIENTES

Critérios de inclusão:

  • Idade: 20-80 anos

  • Estenose aórtica muito severa evidenciado por ecocardiograma de acordo com ACC-AHA

  • Área menor ou igual à 0.75cm2

  • Gradiente médio maior ou igual à 50mmHg

  • Velocidade do jato maior ou igual a 4.5m/seg

Critérios de exclusão:

  • Paciente sintomáticos

  • Fração de ejeção menor do que 50%

  • Regurgitação aórtica associada

  • Doença valva mitral

  • Necessidade de outra cirurgia cardíaca

  • Teste de esforço foi realizado para pacientes selecionados (não explicou quais os critérios de seleção) e se positivo era excluído do estudo.

  • Caso não pudesse ser operado 2 meses após a randomização.

RANDOMIZAÇÃO

Pacientes foram randomizados 1:1 (tratamento cirúrgico precoce X tratamento conservador).

Após a randomização o paciente deveria ser operado em até 2 meses (figura 1).

Os pacientes do grupo conservador receberam o tratamento de acordo com os guidelines da AHA e seriam submetidos a cirurgia se ficassem sintomáticos durante o acompanhamento, ou se fração de ejeção caísse para menor que 50% ou se a velocidade do jato aumentasse mais do que 0.5m/sg. no controle ecocardiográfico.

Obs:. As caraterísticas clínicas dos dois grupos foi bastante parecidas (Tabela 1).

Figura 1- Randomização

Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis; Duk-Hyun Kang et. al.; New England Journal of Medicine; November 16, 2019. Pag 4.

Tabela 1 - Características clínicas

Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis; Duk-Hyun Kang et. al.; New England Journal of Medicine; November 16, 2019. Pag 5.

DESFECHOS

Primário: composição de morte operatória ou morte por causa cardiovascular durante o follow-up (4 anos após a randomização do último paciente).

Secundário: morte por qualquer causa, re-operação na valva aórtica, clinica de eventos tromboembólicos e hospitalização por insuficiência cardíaca.

RESULTADOS/DISCUSSÃO

O trabalho mostrou:

MENOR incidência no desfecho primário (morte operatória ou morte por causa cardiovascular) no grupo da cirurgia precoce, quando comparado com tratamento conservador.

MENOR incidência de morte por qualquer causa no grupo da cirurgia precoce, quando comparado com tratamento conservador.

MENOR necessidade de internação por insuficiência cardíaca no grupo da cirurgia precoce, quando comparada ao tratamento conservador.

A decisão de realizar cirurgia precoce em paciente assintomáticos continua sendo difícil apesar das evidências mostrarem benefício. Convencer um paciente que não sente nada a realizar uma cirurgia não é fácil e, apesar de nesse estudo a mortalidade operatória ter sido ZERO, sabe-se que em cada centro deve-se avaliar a taxa de mortalidade cirúrgica.

OBS:. Nesse estudo dos 72 pacientes randomizados para o grupo conservador, 53 pacientes (74%) necessitaram de cirurgia após 2 anos devido ao surgimento de sintomas.

Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis; Duk-Hyun Kang et. al.; New England Journal of Medicine; November 16, 2019. Pag 6.

Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis; Duk-Hyun Kang et. al.; New England Journal of Medicine; November 16, 2019. Pag 7.

LIMITAÇÕES

  1. O teste de esforço foi realizado somente em pacientes selecionados, talvez subestimando a quantidade de pacientes sintomáticos.

  2. Amostra relativamente pequena.

  3. Não especificou qual foi a técnica operatória(mini-invasiva x convencional) e qual se a valva era de rápido implante ou não.

TAKE HOME MESSAGE

  1. Cirurgia de valva aórtica em pacientes com estenose aórtica severa assintomática deve ser discutido com os pacientes, pois estudos vem demonstrando um desfecho mais favorável quando operado mais precocemente, diminuindo risco de morte cardiovascular.

  2. Caso não fossem operados precocemente, esse estudo observou que 74% dos pacientes do tratamento conservador tiveram que ser operados no futuro próximo, devido a aparecimento de sintomas.

  3. Devemos sempre avaliar os resultados do hospital que trabalhamos, visto que o risco de mortalidade operatória nesse centro foi ZERO.

  4. Quando não operado o risco de morte súbita é de 1% ao ano, ou seja em 10 anos o risco é de 10%.

Caso queiram ler mais sobre troca valva aórtica em pacientes assintomáticos, temos um texto falando sobre o assunto. Clique aqui

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:

1. Duk-Hyun Kang et. al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis; ; New England Journal of Medicine; November 16, 2019.

2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the man- agement of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91.

3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide- lines. J Am Coll Cardiol 2014;63(22):e57- e185.

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