Sítios de canulação arterial para troca da aorta ascendente


Afecções agudas da aorta ascendente podem se tornar desafiantes para a equipe cirúrgica lidar. Um desses desafios é a escolha ideal do local de canulação arterial para estabelecer a circulação extracorpórea (CEC).

Dissecções da aorta e hematomas intramurais (HI) tipo A (envolvendo aorta ascendente) tem altas taxas de mortalidade nas primeiras 48h, sendo cirurgia de urgência (realizada em menos de 24h do diagnóstico) a conduta recomendada.

Podem se estender desde a aorta ascendente à descendente e envolver até os ramos supra aórticos. Muitas vezes é necessário trocar toda a aorta ascendente e até o arco aórtico, impossibilitando a colocação da cânula arterial na própria aorta ascendente.

A priori, o cirurgião deve analisar minunciosamente os exames de imagens a fim de decidir o melhor local para canulação. Atenção deve ser tomada para sinais que possam influenciar a escolha:

  • Artérias dissecadas – risco de canular o falso lúmen.

  • Hematomas intramurais >5mm ou circunferenciais – risco de embolia na hora da canulação ou dificuldades de acertar o lúmen verdadeiro.

  • Pacientes com esternotomia prévia;

  • Sinais de tamponamento;

  • Deformidades anatômicas.

Locais de canulação arterial:

Aorta ascendente:

Fonte: Leshnower, B. (2019). Cannulation strategies, circulation management and neuroprotection for type A intramural hematoma: tips and tricks.

A aorta ascendente é o sítio principal de canulação arterial em cirurgias cardíacas, e sempre priorizado quando possível, mesmo para cirurgias de troca de aorta ascendente. Para pacientes em instabilidade hemodinâmica e necessidade de iniciar a CEC urgente, é o melhor sítio – se não houver fatores impeditivos. Há ainda o benefício de não precisar de uma incisão extra. Em casos de hematomas intramurais importantes, canulação através da técnica de Seldinger (com a ajuda de um fio guia) ajuda a reduzir o risco e embolia

Tronco braquiocefálico:

Fonte: Leshnower, B. (2019). Cannulation strategies, circulation management and neuroprotection for type A intramural hematoma: tips and tricks.

Frequentemente poupado nas dissecções e HI, é um ótimo local de canulação. Permite rápida entrada em CEC se necessário e pode ser preparado antes da abertura do pericárdio. Como é um vaso de grande calibre, o clampeamento parcial permite a anastomose de um tubo de dacron término-lateral sem comprometer o fluxo arterial.

Artéria axilar direita / subclávia:

Fonte: Leshnower, B. (2019). Cannulation strategies, circulation management and neuroprotection for type A intramural hematoma: tips and tricks.

Excelente escolha de canulação arterial, inclusive associada a menor risco de AVC em pacientes submetidos a troca de aorta ascendente / arco aórtico com parada hipotérmica. Mantem a possibilidade de circulação cerebral anterógrada seletiva, quando clampeando o tronco braquiocefálico e a carótida esquerda.

Carótidas comuns:

Fonte: Leshnower, B. (2019). Cannulation strategies, circulation management and neuroprotection for type A intramural hematoma: tips and tricks.

Para casos de re-operação, onde sabidamente a axilar / tronco braquiocefálico já foram utilizados, há a opção de canular as carótidas comuns – também tipicamente poupadas no HI / dissecção. Com uma incisão de 5cm, começando 2cm acima da cabeça da clavícula e na borda anterior do esternocleidomastodeo, pode-se ter acesso a artéria. Anastomose de tubo de dacron é preferencial para manter o fluxo carotídeo.

Artérias femorais:

Fonte: Leshnower, B. (2019). Cannulation strategies, circulation management and neuroprotection for type A intramural hematoma: tips and tricks.

Também preferível em casos de re-operações, por ser uma opção válida quando o coração está muito aderido ao esterno. A entrada em CEC previamente a esternotomia ajuda a evitar lesões cardíacas graves. A artéria femoral pode ser canulada via punção ou diretamente por dissecção. Vale notar que para pacientes com aneurisma, dissecções ou trombos murais na aorta descendente, a manutenção da CEC via artéria femoral acarreta em maior risco de AVC devido a chance de embolia / dissecção pelo fluxo retrógrado.

Outros sítios são possíveis como o próprio arco aórtico (guiado por ECO transesofágico e via Seldinger) e a artéria braquial.

ECO Transesofágico mostrando guia dentro da luz verdadeira do arco aórtico / Cânula sendo introduzida.

Fonte: Ma, H., Xiao, Z., Shi, J., Liu, L., Qin, C., & Guo, Y. (2018). Aortic arch cannulation with the guidance of transesophageal echocardiography for Stanford type A aortic dissection. Journal of cardiothoracic surgery.

Detalhe: a canulação pode ser feita diretamente na artéria ou anastomosando um tubo de dacron de 8 ou 10mm término-lateral. A anastomose do tubo de dacron permite manter adequada perfusão distal do sítio canulado. Ainda, a canulação direta está associada a maior taxas de eventos adversos como dissecção da artéria, fluxo distal insuficiente, embolias, dissecção proximal ao local de inserção (pela ponta da cânula próxima a parede de uma artéria fragilizada).

Com a escolha do sítio de canulação arterial ideal, a cirurgia de troca de aorta ascendente / arco aórtico pode acontecer tranquilamente, com a segurança de um bom fluxo arterial e mínimo risco de acidentes.

Referências:

1- Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH, et al. Acute Intramural Hematoma of the Aorta. A Mystery in Evolution. Circulation 2005;111:1063-70.

DOI: 10.1161/01.CIR.0000156444.26393.80

2- Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, Evangelista A, Falk V, Frank H, Gaemperli O, Grabenwöger M, Haverich A, Iung B, Manolis AJ, Meijboom F, Nienaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem U, Sirnes PA, Allmen RS, Vrints CJ; ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu281.

3- Leshnower BG. Cannulation strategies, circulation management and neuroprotection for type A intramural hematoma: tips and tricks. Ann Cardiothorac Surg 2019;8(5):561-566. DOI: 10.21037/acs.2019.08.08

4- Sandhu HK, Tanaka A, Charlton-Ouw KM, et al. Outcomes and management of type A intramural hematoma. Ann Cardiothorac Surg 2016;5:317-27. DOI: 10.21037/acs.2016.07.06

5- David TE, Armstrong S, Ivanov J, et al. Surgery for Acute Type A Aortic Dissection. Ann Thorac Surg 1999;67:1999-2001. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2015.06.009

6- Svensson LG, Blackstone EH, Rajeswaran J, et al. Does the Arterial Cannulation Site for Circulatory Arrest Influence Stroke Risk? Ann Thorac Surg 2004;78:1274-84; discussion 1274-84. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2004.04.063

7- Ma H, Xiao Z, Shi J, Liu L, Qin C, Guo Y. Aortic arch cannulation with the guidance of transesophageal echocardiography for Stanford type A aortic dissection. Journal of Cardiothoracic Surgery (2018) 13:106. DOI: 10.1186/s13019-018-0779-5.

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