Nova Diretriz de Circulação Extracorpórea: O que você precisa saber sobre Cardioplegia.


Na cirurgia cardíaca, muitas vezes faz-se necessário parar o coração para que o cirurgião possa opera-lo. Enquanto o coração permanece parado, a circulação sanguínea é mantida através da maquina de circulação extracorpórea (CEC).

Para fazer o coração parar de bater, existem basicamente três maneiras: 1- clampear a aorta, 2- hipotermia, 3- infusão de soluções hipercalêmicas (cardioplegia) nas coronárias. Hoje em dia, as três formas são utilizadas de forma concomitante para se ter uma cirurgia com coração parado, bem protegido contra o dano isquêmico e campo cirúrgico seco.

Clampeamento da Aorta, infusão de cardioplegia, hipotermia tópica com soro gelado.

Recentemente foi publicado o guideline da Associação Europeia de Cirurgia Cardio-Torácica para CEC; entre vários tópicos, foi abordado o uso de soluções cardioplégicas, sendo os principais pontos a discussão sobre o uso de cardioplegia cristaloide versus sanguínea, cardioplegia normotérmica versus hipotérmica e o uso de uma só cardioplegia durante a cirurgia (usando soluções como Del Nido ou Custodiol).

Sobre cardioplegia cristaloide versus sanguínea, foi pontuado que a principal metanálise abordando o tema, com 36 ensaios clínicos incluindo mais de 5500 pacientes, não mostrou diferença nos desfechos de morte, baixo débito cardíaco ou infarto dos pacientes, quando utilizado cardioplegia cristaloide ou sanguínea.

Apesar da ausência de diferenças, alguns pontos devem ser levados em consideração na escolha de qual cardioplegia fazer:

É sabido, inclusive recomendado em guideline específico, que hemodiluição pode potencializar o risco de sangramento. Sendo assim, pacientes sob risco elevado de sangramento, anêmicos, renais crônicos e com baixa superfície corporal devem ser ponderados a favor do uso de cardioplegia sanguínea.

2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery.

O uso de cardioplegia normotérmica foi debatido mostrando um grande trabalho com 6064 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização isolada. Infarto e morte foram analisados e tidos como mais comum no grupo de cardioplegia fria (morte: 2.5% vs 1.6%, P= 0,027; Infarto: 5.4% vs 2.4%, P= 0,0001). Quanto aos desfechos tardios, não houve diferença em mortalidade (HR: 1.30, 95% CI 0.96-1.75).

Um ponto a ser notado é de que a grande maioria dos pacientes no grupo de cardioplegia fria foram operados até 1991 e isso pode ter influenciado os resultados de mortalidade, tendo em vista o avanço da técnica operatória / tecnologias envolvendo a cirurgia - apesar dos autores pontuarem que ajustaram os fatores para ano da operação.

Deixaram como mensagem final que cardioplegia fria (nesse estudo) ficou associada a uma pior taxa de morte ou infarto no pós operatório recente - com risco absoluto aumentado em 3,5%.

The short-term and long-term effects of warm or tepid cardioplegia

Em outra metanálise de 2009, envolvendo 41 ensaios clínicos e 5879 pacientes, nenhuma diferença estatística foi achada comparando cardioplegia hipo ou normotérmica, em relação a infarto, AVC ou morte hospitalar.

O grande problema da cardioplegia normotérmica é que havendo má distribuição da solução na circulação coronária a normotermia predispõe a maior atividade celular, maior consumo de O2 e consequentemente maior dano isquêmico. Portanto o ideal seria que se feita normotérmica, deveria ser entregue continuamente.

E por fim, sobre fazer uma só cardioplegia na cirurgia com soluções que permitem deixar o coração em anóxia por 1h ou até 4h, foi visto que ainda não há grande evidência na literatura suportando o uso em pacientes de alto risco.

A cardioplegia de Del Nido foi inicialmente criada para uso no miocárdio ainda não totalmente desenvolvido da criança. Com o tempo, a conveniência do uso único para cirurgias rápidas levou a vários cirurgiões de adulto a adota-la, permitindo tempo de anóxia de até 90 minutos.

A mais recente metanálise envolvendo cardioplegia de Del Nido versus cardioplegia convencional mostrou não inferioridade dessa solução quando aplicada para adultos.

Del Nido Cardioplegia for Myocardial Protection in Adult Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Apesar disso, em pacientes com baixa fração de ejeção, disfunção ventricular direita, cirurgias combinadas ou com tempo de clampeamento aórtico estimado alto, é preferível ainda o uso de cardioplegia convencional, por ainda não haver grande base na literatura confirmando sua segurança.

Em Resumo:

1- É preferível selecionar caso a caso quanto ao uso de cardioplegia cristaloide ou sanguínea.

2- Preferenciar cardioplegia sanguínea em pacientes anêmicos, renais crônicos e sob risco de sangramento.

3- Não há evidência suficiente para considerar segura cardioplegia Del Nido em pacientes de alto risco.

Referências:

1- Puis L, Milojevic M, Boer C, De Somer FMJJ, Gudbjartsson T, van den Goor J, Jones TJ, Lomivorotov V, Merkle F1, Ranucci M, Kunst G, Wahba A, EACTS/EACTA/EBCP Committee Reviewers. 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery.

2- Cordell AR. Milestones in the Development of Cardioplegia. Ann Thorac Surg 1995;60:793-6)

3- Sa MP, Rueda FG, Ferraz PE, Chalegre ST, Vasconcelos FP, Lima RC. Is there any difference between blood and crystalloid cardioplegia for myocardial protection during cardiac surgery? A meta-analysis of 5576 patients from 36 randomized trials. Perfusion 2012;27:535–46.

4- Mallidi HR, Sever J, Tamariz M, Singh S, Hanayama N, Christakis GT, Bhatnagar G, Cutrara CA, Goldman BS, Fremes SE. The short-term and long-term effects of warm or tepid cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Mar;125(3):711-20.

5- Fan Y, Zhang AM, Xiao YB, Weng YG, Hetzer R. Warm versus cold cardioplegia for heart surgery: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg2010;37:912–9.

6- Siddiqi S, Blackstone EH, Bakaeen FG. Bretschneider and del Nido solutions: Are they safe for coronary artery bypass grafting? If so, how should we use them? J Card Surg. 2018 May;33(5):229-234. doi: 10.1111/jocs.13539. Epub 2018 Feb 14.

7- Li Y, Lin H, Zhao Y, Li Z, Liu D, Wu X, Ji B, Gao B. Del Nido Cardioplegia for Myocardial Protection in Adult Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. ASAIO J. 2018 May/Jun;64(3):360-367.

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