Hipotensão no início da circulação extracorpórea: por que ocorre e o que fazer?


Cirurgiões, residentes, perfusionistas e anestesistas já devem ter observado que no início da circulação extracorpórea (CEC) usualmente a pressão cai a níveis bem baixos. Mas por qual motivo isso ocorre ? Os 3 motivos principais descritos são:

1. Ausência de onda de pulso e Redução do tônus arteriolar:

  • A queda da onda de pulso por redução da pré carga (já que parte do sangue é desviado para o reservatório venoso da CEC) e a diluição das cetecolaminas séricas causada pelo perfusato (gerando vasodilatação), acabam por gerar hipotensão.

2. Redução da neutralização da bradicinina pelos pulmões

  • Bradicinina é um mediador da inflamação. A sua atividade vasodilatadora e permeabilizadora são mais intensas durante a CEC já que boa parte do sangue é desviado para o reservatório venoso e devolvido direto na aorta. Dessa forma a neutralização da Bradicinina é reduzida e consequentemente sua maior ação gera vasodilatação arterial.

3. Hemodiluição e redução da viscosidade sanguínea.

Mediante os fatores supracitados, que deve ser feito perante a hipotensão no início da CEC ?

O que habitualmente se faz é administrar vasopressores (usualmente Metaraminol, o famoso ARAMIN) para equilibrar o tônus vascular. Porém deve-se ter muito cuidado com essa conduta.

O uso inadvertido de vasopressor nessa fase inicial da CEC pode contribuir para o desarranjo hemodinâmico, acentuando as irregularidade da distribuição dos fluxos para as diversas regiões do organismo. Em contrapartida não podemos deixar o paciente hipotenso por longos períodos mediante a evidencia que a hipotensão (PAM abaixo de 65 mmHg) não apenas a pontual mas também a sua duração acumulada ao longo da cirurgia (mais que 10 minutos), é uma variável independente de risco de AVE.

O que deve ser feito então ?

O ideal é observar um pouco o comportamento da pressão e trabalhar as outras variáveis (volume/drenagem , índice cardíaco/fluxo, etc.). Usualmente a pressão é baixa no início da CEC mas após alguns minutos ela se eleva (melhora do tônus vascular, equilíbrio de volume, liberação de mediadores inflamatórios vasopressores) e atinge um ponto de estabilidade.

Entretanto, se passar alguns minutos e a pressão não se elevar (lembrar de evitar pressão abaixo de 65 mmHg por mais de 5 minutos ou acumulada durante a CEC por mais de 10 minutos) ai não tem jeito, devemos lançar mão de vasopressores para elevar o tônus vascular e consequentemente a pressão.

Referências:

1. Anesthesiology 2018; 129:440-7

2. Ann Thorac Surg. 2003 Mar;75(3):926-30.

3. HELENA, M. Fundamentos da Circulação Extracorpórea. Rio de Janeiro. Centro Editorial Alfa. 2006

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