Cirurgia precoce na estenose aórtica assintomática?


A estenose aórtica (EAo) é uma importante doença na atualidade, atingindo mais de 40 milhões de pessoas nos Estados Unidos, com estimativas de prevalência em torno de 3% em pessoas acima de 75 anos em todo o mundo, contribuindo com milhares de mortes por ano além do decaimento da qualidade de vida dos pacientes afetados 1.

(Valva aórtica pronta para ser implantada. PROCAPE - Recife / PE)

Já falamos aqui no blog a respeito de suas indicações cirúrgicas para pacientes a princípio sintomáticos e aqueles que possuem um componente estenótico severo e algumas indicações para pacientes assintomáticos.

Também falamos da nova classificação de EAo baseada em dano cardíaco e como ela poderia influenciar as decisões acerca do melhor momento para intervir na válvula 2.

Na verdade, os estudos clássicos existentes, mostrando que pacientes com EAo severa assintomática tem desfecho benigno, tiveram pouco tempo de seguimento 3, e os que acompanharam por 5 anos apontaram taxas de sobrevida livre de eventos (morte ou indicações cirúrgicas) baixas, em torno de 21-56% 4-6.

De fato, uma vez que os sintomas na doença estenótica aórtica iniciam, uma contagem regressiva começa e os cardiologistas / cirurgiões cardiovasculares tem pouco tempo para agir antes que algum desfecho negativo aconteça 7, mas vamos deixar para aprofundar esse assunto em um próximo post.

Pois bem, vendo que o manejo destes pacientes continua sendo controverso, pesquisadores realizaram uma meta-analise para avaliar os desfechos de pacientes portadores de EAo severa comparando estratégias mais agressivas (troca de valva precoce) versus conservadoras (esperar o paciente desenvolver sintomas para poder indicar cirurgia) 8.

O estudo foi publicado na Structural Heart Journal em Agosto de 2019, sendo analisados 7 artigos, somando ao todo 3.839 pacientes, com idade média variando entre 61-81 anos. Mais de 50% dos pacientes assintomáticos do estudo apresentavam sinais de dano cardíaco (hipertrofia de VE, disfunção sistólica assintomática de VE, hipertensão pulmonar, etc).

Após analises, foi visto que pacientes submetidos precocemente a troca valvar aórtica tiveram menor risco de morte quando comparados àqueles que foi esperado aparecer sintomas para indicar cirurgia (P < 0,001 – IC 95% 0.159–0.494). Pacientes idosos, portadores de HAS e DM e homens tiveram ainda maior benefício de sobrevida ao serem operados precocemente.

(Early Aortic Valve Replacement versus Watchful Waiting in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: A Study-Level Meta-Analysis).

Até então essa é a maior meta-analise feita sobre o assunto e mostra resultados importantes para a prática diária. Atualmente esse é um assunto que vem sendo bem estudado e vários trabalhos estão saindo evidenciando os benefícios de não esperar o desenvolvimento de sintomas nessa população.

Esse estudo não chega a ser conclusivo sobre o assunto, porém no momento estão em andamento alguns ensaios clínicos buscando mais evidências do benefício do tratamento precoce da estenose aórtica. Cenas para os próximos capítulos.

Referências:

1- Thaden JJ, Nkomo VT, Enriquez-Sarano M. The Global Burden of Aortic Stenosis. Prog Cardiovasc Dis. 2014 May-Jun;56(6):565-71. DOI: 10.1016/j.pcad.2014.02.006

2- Généreux P et al. Staging Classification of Aortic Stenosis Based on the Extent of Cardiac Damage. European Heart Journal (2017) 38, 3351–3358. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx381.

3- Ross Jr J, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968(1 Suppl): 61-67. DOI: 10.1161/01.CIR.38.1S5.V-61

4- Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation. 1997;9: 2262-2270. DOI: 10.1161/01.cir.95.9.2262

5- Rosenhek R, Binder T, Porenta G, et al. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med. 2000;9: 611-617. DOI: 10.1056/NEJM200008313430903

6- Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation. 2005;24: 3290-3295. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.495903

7- Chizner, M. A., Pearle, D. L., & deLeon, A. C. (1980). The natural history of aortic stenosis in adults. American Heart Journal, 99(4), 419–424. DOI:10.1016/0002-8703(80)90375-0

8- Sá MPBO, Cavalcanti LRP, Escorel ACA, Perazzo AM, Simonato M, Clavel MA, Pibarot P, Lima RC (2019). Early Aortic Valve Replacement versus Watchful Waiting in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: A Study-Level Meta-Analysis. Structural Heart, DOI: 10.1080/24748706.2019.1652946


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