Disfunção precoce de bioprótese valvar: quando pensar em trombose dos folhetos?

A disfunção precoce das próteses biológicas pode ser por degeneração - fratura ou disjunção dos componentes da prótese, calcificação, rasgo dos folhetos - assim como também por trombos que atapetam os folhetos gerando dificuldade de abertura e/ou fechamento da valva.

Muitas vezes é difícil diferenciar no ecocardiograma essas duas condições sendo necessário lançar mão de um conjunto de preditores que sugerem trombose dos folhetos e não degeneração.

O trabalho publicado por Egbe et al (1) em 2015 no JACC, sugere a avaliação de 05 preditores independentes na avaliação da hipótese de trombose da prótese ( 02 clínicos e 03 ecocardiográficos). Abaixo segue as variáveis:

• 02 preditores clínicos

• História prévia de fibrilação atrial paroxística

• Uso de anticoagulação em faixa não terapêutica

• 03 preditores ecocardiográficos

• Aumento do gradiente médio acima do basal maior que 50 %

• Observação:

• O ECO basal deve ser feito 2 a 4 semanas após a cirurgia sendo fundamental sua realização, Caso não feito, não teremos como julgar se o gradiente elevado foi por conta de mismatch ou fatores relacionados ao procedimento cirúrgico.

• Espessamento dos folhetos da prótese

• Diminuição da mobilidade dos folhetos

Quando todas as 05 variáveis estão presentes teremos uma especificidade de 93%, valor preditivo positivo de 85% e valor preditivo negativo de 89% para trombose de bioprótese.

Apesar do número limitados de eventos no trabalho de Egbe et al (n = 46) a ausência de grandes estudos avaliando a trombose de bioprótese torna esse modelo ainda um dos melhores disponíveis.

Abaixo segue a tabela do artigo de revisão publicado no JACC em 2017 por Puri, Auffret e Rodés-Cabau (2), colocando as variáveis propostas por Egbe et al e suas respectivos valores preditivos, sensibilidade e especificidade.

Exemplo clínico:

• Paciente de 75 anos, no segundo ano de seguimento ambulatorial após implante de bioprótese aórtica, com queixa principal de dispneia aos mínimos esforços e ortopneia. Ao exame físico podemos observar turgência jugular, sopro (4+/6) em foco aórtico com irradiação para as carótidas e ritmo cardíaco irregular (paciente tem história prévia de FA porém sem receber anticoagulação oral).

• O doente te dá dois laudos de ecocardiograma. O primeiro, realizado no primeiro mês após a cirurgia encontrava-se normal. O segundo, realizado uma semana antes da atual consulta solicitado pelo médico da unidade básica de saúde, demonstrava um aumento considerável do gradiente médio transvalvar aórtico e espessamento dos folhetos.

• No que devemos pensar ? O paciente tem 04 dos 05 preditores para trombose de prótese. Devemos também considerar que o velho possui uma velocidade de degeneração valvar bem menor que o jovem e que o tempo médio para uma bioprótese ficar comprometida (variável entre as marcas) é em torno de 10 anos - o paciente estava no segundo ano de pós-operatório. Parece claro que uma das hipóteses que devemos ter em mente é a trombose da bioprótese!

Dicas

• Disfunção precoce de bioprótese em idoso com eco basal normal = pensar em trombose da bioprótese.

• Vale a pena ouvir o PodCast do cardiopapers a respeito do Tema. Foi ele a minha primeira fonte de informação a respeito do tema ainda quando era R1.

• https://soundcloud.com/user-709675567/trombose-de-protese

Referências:

1. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 1;66(21):2285-2294. doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.022.

2. Journal of the American College of Cardiology May 2017, 69 (17) 2193-2211; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.02.051