A EXCLUSÃO DA AURICULETA ESQUERDA REALMENTE REDUZ AVE CARDIOEMBÓLICO NO PACIENTE COM FA ?


A fibrilação atrial (FA) é uma condição muito corriqueira correspondendo a principal taquiarritmia encontrada na cardiologia.

Não é raro ao realizar um preparatório de um paciente valvular e nos depararmos perante ausculta cardíaca com um ritmo irregular e um eletrocardiograma compatível com FA.

Um dos grandes problemas da FA é o risco inerente da patologia em promover AVE cardioembólico. Sabendo que o principal local onde formam-se trombos no atrio esquerdo é a auriculeta - em 57% dos pacientes com FA reumática e até 91%, nos casos não reumáticos - tornou-se uma prática comum excluir o apêndice atrial esquerdo durante a cirurgia cardíaca.

Mas será que essa prática realmente reduz as chances de AVE ? o que dizem os últimos guidelines ?

O guideline Europeu da Sociedade de Cirurgia Cardiotorácica para tratamento cirúrgico da FA de 2013 advoga que não há comprovação que a técnica realmente demostre beneficio no tocante a redução de AVE e mortalidade. Ao contrário, na verdade eles alertam para a relação entre má técnica, ou seja, oclusão inadequada do apêndice, e o aumento do risco de AVE. Apesar das críticas o guideline ainda coloca a técnica como Classe IIa Nível de evidência B.

Já o Guideline Americano, que apesar de majoritariamente clínico foi desenvolvido em parceria com a Society of Thoracic Surgeons, reduz o nível de recomendação e evidência (Classe IIb Nível de evidência C), declarando apenas que a excisão do apêndice pode ser considerada em pacientes que serão submetidos a cirurgia cardíaca.

Por fim, o ultimo Guideline que discute a respeito de FA e exclusão da auriculeta esquerda é o Europeu. Também elaborado por clínicos, a diretriz teve participação da European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Aqui com a classe de recomendação IIB e o nível de evidencia B, houve apenas um incremento no nível de evidência com relação ao guideline anterior, sendo a classe de recomendação a mesma.

Abaixo segue a tabela das recomendações do guideline Europeu e respectivos níveis de evidência para oclusão ou exclusão do apêndice atrial esquerdo.

Comentários:


- Fazendo um paralelo, no ultimo Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Stable Ischemic Heart Disease, lançado neste ano pelas sociedades americanas que revisaram as indicação de revascularização, eles colocam como Classe IIB com nível de evidência B , a revascularização percutânea para aumento de sobrevida de pacientes portadores de DAC uniarterial de DA proximal, sendo a mesma recomendação para o fechamento cirúrgico da auriculeta esquerda.


- Apesar dos guidelines não recomendarem fortemente a técnica, raciocinando fisiopatologicamente a formação do trombo, reduzir o atrio esquerdo através da exclusão do apêndice não parece ser má ideia. Não é incomum o cirurgião cardíaco se deparar com átrios enormes em pacientes com valvopatia mitral e levando em com a relativa facilidade da técnica, se bem aplicada, parece sensato aplicá-la de rotina nos doentes submetidos a cirurgia cardíaca.

Referências:

  1. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with AF. Ann Thorac Surg 1996;61:755-9. - See more at: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/09/20/06/41/left-atrial-appendage-closure-in-2016#sthash.RF03dPdR.dpuf

  2. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962 doi:10.1093/eurheartj/ehw21

  3. Circulation. 2014;130:2071-2104

  4. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Nov;44(5):777-91. doi: 10.1093/ejcts/ezt413. Epub 2013 Aug 16.

  5. Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Stable Ischemic Heart Disease - See more at: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2017/03/09/22/13/acc-2017-appropriate-use-criteria-for-revascularization-in-sihd#sthash.Y22G0EXD.dpuf


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